羽田空港インシデント事例とATCコミュニケーション

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ものとして2人の頭にインプットされ、次に行われる理解と行動の照合（Verbal verification）によっても誤解が正解として行動されてしまいます。これを救えるのは管制官によるヒアバックだけです。1人のパイロットで操縦されている航空機ではコック ピット内でのコミュニケーションループは

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形成されませんので、確認は管制官によるヒアバックだけが頼りとなります。 　滑走路誤進入が発生するトリガーとなった交信の不正確なリードバックに対しては、全てのケースで（指示を正反対の意味に受け取っているリードバックに対してすら）｢間違いの指摘｣ も「リードバック の指示」も出されて

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いません。管制官のヒアバックがきちんと行われていないケースは相当あると思われます。ヒアバックがきちんと行われない理由はさまざま挙げられていますが、その主な原因は繁忙な業務による注意力の分散と各管制官の意識からからくるものでしょう。

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管制官は、指示を発出した直後の「リード バックが送られてきている時間」は、本来はそのリードバックをしっかりと聞き取って、自分が発出した指示と齟齬がないか確認すべきですが、実際には別の航空機の動きに注目して、次に発出する指示を頭の中で纏めておかなければなりません。

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管制官による確実な指示の発出方法と効率よくヒアバックを行うための 6 つのヒント ①指示や情報を送信する際には、「この部分はパイロットが誤解するのではないか」という懸念をもつこと。正しい管制用語であっても パイロットが誤解する心配があったら、誤解のもとになる過多な情報を省いたり、

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指示を強烈に印象付ける等のきめ細かい手立てを行うと効果があります。 ➁パイロットは今どんな指示を待っているのかを予測すること。予測に反する指示を出した時は、パイロットが期待した内容がリードバックされて来ないか意識してヒアバックすると、ヒアバックの確実性が高くなります。

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③指示は、意図しない相手に受け取られると重大な結果を招くことにもなりかねません。日常的に慣れっこになっていたり、自分では十分区別がつくと思っても、 受け取る側が間違える可能性を考えて、範囲を少し広げた類似コールサインの手立てを講じておくべきです。その手立ては管制官がやらなければ

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パイロットにはできないことです。 ④管制官は発出する指示の中で、その時の状況において最も重要な内容（これを間違えると取返しがつかないというもの）を「キーワード」として意識することが大切です。（通常キーワードには重要な指示を撰びますが、複数の航空機が同じ指示を待っている場合は

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通信相手のコールサインがキーワードになります）。 ⑤1 回の交信で幾つもの指示を一緒に発信すると、間違いが多くなります。非常に重要な指示は、その指示だけを単独で発信すべきです。 ⑥キーワードを活用すればヒアバックを確実に行うことが期待できます。

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リードバックの内容を一言一句確実に聞き取るとなると大変なワークロードになります が、キーワードを意識していれば、リードバックでそのキーワードが正しく返っ てきたかどうかが効果的に判断できます。 (1) Cross Runway/Taxi via Runway の指示なしに滑走路を横断 / 進入した事例

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管制官は｢絶対に間違ってもらいたくないHold shortの指 示｣ について、これをキーワードと意識して発出していれば、逆の指示に受け 取られる可能性も低く、かつリードバックで間違いに気づく可能性も高かった。

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パイロットも管制官も発生したイベントによって注意力がそがれていなければ、コミュニケーションループによるヒアバックと管制官のヒアバックによってリ ードバックが二重にチェックされ、間違いに気づいた可能性が高い。

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管制官が確実にヒアバックしていたら、リードバックが違った相手からのものであることに気づくはずであった。 　パイロットが、タワーから Cross RWY の指示がないまま GND へ移管されるこ とに疑問を感じていれば、指示の相手先について確認していたかもしれない。

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パイロットが、実際に滑走路に進入する時に「Cross runway は指示されているね」と口に出して確認しあう手順（Verbal Verification）を実行していたら、滑走路の手前で GND に確認していただろう。 　何らかのタワー内のコミュニケーションができていれば、このインシデントは防げた可能性が高い。

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(2) Hold short of runway を指示されながら離陸のために滑走路に進入した事例 2-a. 大和空港で、RWY24Lからの出発機 FASTAIR 143 は TWRからの「Hold short of RWY24L, report when ready」の指示に対し、「Hold short of RWY24L」はリードバックせず「Ready」である旨のみを返答して停止位置標識を

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越え滑走路に進入した。 　パイロットは hold short of RWY が指示されているにもかかわらず、Hold short of RWY をリードバックしていない。コミュニケーションループ的な確認手順が実行されていた形跡もない。おそらく後に付けられた「Report when ready」にほとんどの注意力が注がれてしまったと

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思われる。このパイロットにとっては「Ready を通報せよ」ということは「Ready になり次第離陸できる」ということであり、「自分は今すでに ready なのだから当然滑走路に入って離陸に備えるべきだ」という発想に結びついたと考えられる。 　管制官は、待機指示に「Report when ready」を付け加える

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必要があったのだろうか。仮に必要性があったとしても、「Hold short of RWY」のリードバックがないことにヒアバックで気付いて、「Hold short of RWY」のリードバックを指示する、つまりパイロットに指示をしっかりと認識させるべきであった。ところがパイロットからの「We are fully ready now」に

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対して管制官は「Roger」と応えたので、パイロットにはますます「直ちに離陸」のイメージを植え付けてしまったと考えられる。最初の「Roger」の一言 で、パイロットに「自分の状況は了解された、直ちに離陸できる」と思い込ませたので、それが指示を全く頭に届かない状態にさせてしまった。

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管制官は最初から到着機の後に離陸させるつもりだったら「Report when ready」を指示すべきではなかった。中途半端な管制官の判断がパイロットには「直ちに離陸」のイメージを抱かせながら「Hold short of RWT」の指示を受ける結果になったと考えられる。

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FASTAIR 143 のパイロットは各指示に対してほとんどリードバックしていない。自分の期待する内容だけをさらに都合よく受け取って、肝心の指示は聞き流してしまう傾向は必ずしもこのクルーだけではなく、大なり小なり一般にも言えることである。重要な指示と、逆の期待をもたせかねない指示や情報は

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同時に発出すべきでない。 　管制官はリードバックにキーワードとなる「Hold short of runway」の指示がな かったら必ず再度のリードバックを指示すべきである。 　最も重要な指示である「Hold short of RWY24L」だけを単独で指示していれば、 停止位置標識を超えることはなかったであろう。

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パイロットにコックピットでのコミュニケーションループのロジックが少しでも理解され、実行されていれば、インシデントは防げていたと思われる。 少なくとも指示された事項のリードバックは不可欠であった。

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2 - b. 大和空港で、RWY24L に向かっていた出発機は TWR とのイニシャルコンタ クトで「Hold short of RWY」は指示されずに「Report when ready」を指示された。TWR が到着機との間に着陸許可をめぐって数回のやり取りを行っている間に、当該出発機は RWY24L の停止位置標識を越えて滑走路に入 って

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しまい、ミスに気付いた出発機から「誤って RWY24L に Line up した」 旨の通報があり、管制官は到着機に復行を指示した。 　当該出発機が TWR とコンタクトした際に管制官は「Hold short of RWY24L」を指示していない。パイロットは、仮に GND からも TWR からも Hold short of RWY の指示を受けて

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いなかったとしても、「Line up and wait」または離陸許可がない限り滑走路に進入してはならないという管制の方式を承知していなければならない。滑走路に入ってしまったのは、「Report when ready」の一言が管制方式の ルールをも吹き飛ばしてしまうくらい強烈な罠であったことを物語っている。

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パイロットには「離陸許可か Line up and wait の指示がない限り停止位置標識を越えてタクシーすることはできない」という知識はあったが、その認識に従ってコックピット内のコミュニケーションループと Verbal Verification が実践されていれば、このインシデントは発生していなかったであろう。

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管制官はイニシャルコンタクトで「Report when ready」を指示していなかったら、インシデントは発生していなかったであろう。 　管制官はイニシャルコンタクトで「Hold short of RWY24L」を指示し、それをキーワードとして、確実にリードバックさせていれば、パイロットのコミュニケ ーションループに

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「Hold short of RWY24L」が強く印象付けられるので、滑走路に進入することはなかったであろう。 　2 - c. 大和空港で、出発機は RWY36 へ向かう途中で A3S からのインターセクションデパーチャーを要求した。管制官は「A3S available」の情報と共に「Hold short of RWY36」を指示し、当該出発機は

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その旨リードバックしたが、滑走路に進入した。 　当該出発機のパイロットは、最短タクシーで出発することを希望して「How about this position enter the RWY ？」と聞いた。それに対して管制官は「A3S available, but hold short of RWY36」 と指示しているが、A3S からのインターセクション

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デパーチャーを行わせるのであれば「Taxi to A3S, hold short of RWY36」と指示すべきである。「enter the RWY ？」と聞いたパイロットは「いいですよ」という答えを期待しており「A3S available」は「A3S から滑走路に入っていいですよ」と解釈されてしまう。

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後に続く「but hold short of RWY36」 は「enter the RWY ？」に対する答えだけを待っていたパイロット（少なくとも PF）の頭には届かなかったであろう。PM は耳に残っている「hold short of RWY36」をリードバックしているが、その意味はやはり頭には届いていなかったと思われる。

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ATC コミュニケーションに不慣れなパイロットに対しては、指示なのか情報なのか許可なのか曖昧な言葉（available など）を使うべきではない。明確な指示で、 一つ一つ別々に、しかもそれを実行する直前に発出していたら、指示に従えた可能性がある。

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2 - d. 大和空港で、出発機は滑走路の手前で待機（Hold short of RWY 24 L）するように指示されたが、パイロットが指示を誤解して「To position 24L」と リードバックし、滑走路に進入した。管制官は、出発機に待機を指示したので到着機に着陸許可を発出した。1 分後に到着機からの着陸許可の確認に

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対して、管制官は再度着陸許可を発出したが、その後出発機が滑走路内に入っているのを見て、到着機にゴーアラウンドを指示した。 　交信内容から管制官はインシデント発生の寸前まで到着機の前に出発機を出すつもりでいたことがうかがえる。この管制官の心積もりは到着機にも出発機にも伝わっており

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出発機に Ready であることを確認し、Ready の返事を了解したことを告げたので、出発機のパイロットは直ちに離陸しなければならない状況であると認識したと思われる。これは後刻管制官から出発機に対する「私が Line up and wait と言ったか？」との問いに対してパイロットは明確に

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「That's affirmative. We read it back to you cleared to position 24L」と答えている。実際には管制官は「Hold short of RWY 24L」と指示しているが、明らかに逆の意味に受け取られていた。 　当該出発機は「Ready for departure」による先入観は切り離して「Hold short of runway 24L」の指示を

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正確に受け止めるべきであった。 　管制官はリードバックが不鮮明で指示の内容（特にキーワードの HOLD）が確認できないにもかかわらず、再度のリードバックを指示しなかった。 　管制官は指示した結果を TWR から目視によって確認すべきである。📌管制指示でも「Plan Do See」は必要であり、

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このケースでは See が抜けていた。 　インシデントの直接原因は「Hold short of RWY」の指示を当該出発機が「Cleared to position 24L」と誤解してリードバックしたが、管制官には「To position 24L」としか聞き取れなかったことにある。コミュニケーションループが理解され、実践されていれば、

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コックピット内で認識の間違いに気づくチャンスがあったと考えられる。 　管制官がきちんとヒアバックしていれば、当該出発機の誤認識に気付いて訂正させることができたと思われる。 　管制官はインシデントが発生する10秒前に、当該出発機に「Ready for departure」を確認している。

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そして Ready であることを了解した通報と一緒に 「Hold short of RWY 24L」を指示した。管制上は Ready の確認と「Hold short of RWY」は完全に別の事柄であるが、ATC コミュニケーションを流れとして見れば明らかに「予定変更」であり現に到着機には予定を変更した意図を告げて着陸許可を発出した。

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出発機に対しては滑走路内での待機も離陸許可も発出していなかったため、「Hold short of RWY 24L」だけを指示したが、出発機は「直ちに離陸」をイメージしているのでこの指示は「Cleared to position 24L」と聞こえてしまう。 　そういう落とし穴のないように、パイロットが誤解する可能性を予見して pic.twitter.com/tg6KSJlhbZ

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指示を発出する心配りが必要であった。 　出発機に「Ready for departure」を確認した時点で、既に到着機を先に着陸させる判断をしたのなら、「Ready for departure」を確認する必要はないし、確認するのは危険である。確認してしまった後で到着機より先に離陸させるのは 無理と判断したのなら、

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出発機に対しては予定が変更されたことが伝わるよう 「Hold short of RWY」を強調して指示すべきであった。 (3) 類似コールサインの他機への指示を自分への指示と間違えて滑走路に進入した事例 3 - a. 大和空港 RWY32L の手前で離陸を待っていた出発機 FASTAIR 68 が、RWY32R の手前で離陸を待って

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いた「類似したコールサインの FASTAIR 682」に出された「Line up and wait」の指示を自機に対する指示と聞き間違えてリードバックしながら滑走路に入ってしまった。リードバックでは滑走路番号が違っておりコールサインも曖昧であったが、リードバックに対する管制官からの間違いの指摘はなかった。

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類似コールサインに対する管制上の措置はとられていなかった。 　FASTAIR 68 のコックピットでは、2人揃って FASTAIR 682 に対する指示を自機への指示と思い込んだ可能性があるが、到着機に対する TWR の交信から、到着機の前に Line up が指示されることに疑問を抱くチャンスはあったはずである。

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PM のリードバックには、指示の正しい相手先のコールサインを発信した後で自機のコールサインに言い直すなど不自然なところがあり、2 人のパイロットが揃って全く同じように指示を受け取ったとは考え難いところから、 コミュニケーションループの最初のステップである「指示を独立して聞き、決して

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相談したり確認しない」がきちんと実施されていなかった可能性がある。 　応答をした時点で既に滑走路誤進入が発生してしまっており、管制官も動揺していたためだろうが、応答の相手のコールサインを間違えている。インシデントの発生原因には関係ないが、事後措置として冷静な対応が必要である。

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FASTAIR68 が RWY32L での待機中、RWY32L へは、GLOBAL 1604 が進入中 5DME の通報を指示されており、GLOBAL 1604 が呼び込んできた時にはRWY32L で着陸滑走中のトラフィックのために「Continue approach」が指示されたが、その到着機の前に自分（FASTAIR 68）が離陸できる状況でないことは、

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この交信をモニターしていれば容易に判断できたはずである。 　コックピットでのコミュニケーションループがきちんと実施されていれば、PF と PM の認識の微妙な違いから ATC への確認が行われて、インシデントは回避できていた可能性が高い。 　リードバックがあった時点で、管制官がヒアバックを