羽田空港インシデント事例とATCコミュニケーション

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海外の国際線PICクラスタから絶賛大ブーイングの羽田空港設置管理者による施設運用に起因して発生したインシデント事例と、ATC Communication LoopとVerbal Verificationの不具合事例から何を学ぶべきか、(CVR解析未達の現状に留意しながら)考えてみます。 pic.twitter.com/T6RDlUYURo twitter.com/chokusenhikaem…

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【コメントプラス・須藤龍也】 航空機が今も、管制官との無線通信による口頭の誘導頼みで滑走路や誘導路を動いていることに驚かされる。 　勘違いを管制官も航空機も現状知るすべがないとすればフェイルセーフも働かせようがない。地上走行が人頼みになる理由がわからない。asahi.com/articles/ASS14…

2024-01-06 09:34:34

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海外のプロが羽田を危惧し("NOTAM's are the worst") 、原因究明も進まぬうちにC滑走路を再開させる拙速さを憂える声がTLに溢れています。 "NOTAMs are brutal, especially for an airport like HND. It's high time for them to have their notepad++ moment." "notams are garbage" pic.twitter.com/AuUR3nWvi5

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"Current notam system is an absolute travesty." "Even without ADS-B, there still should be ground radar. I hope this changes some ground operation procedures including words used and technology standards." "Why wouldn't they have closed the runway until they were fixed?" pic.twitter.com/gXvwQuLQkg

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"The way to decrease the likelihood of similar incidents in future is to concentrate on the systemic failures that can be changed, like long term negligence of safety system maintenance because they are seen as an unnecessary extra." 　VMSについては以前に呟いたので割愛します。 pic.twitter.com/QCD44nRhel

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"What the Investigation should definitively show is that NOTAMs must be redesigned." 　皆さんがもう一つ異口同音に述べておられるのは、"hold short of.." を使っていれば防げたという点です。 "The tower never said "hold short of.." That's the main issue." pic.twitter.com/UJaoX9qEjc

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"I work Tower in Canada and have never used "Taxi to holding point", rather say hold short or holding short." "I think a clear "hold short", "enter", or "cross" is good to make clear." "Fight the expectation bias.....we have departure." (図は2011年10月12日関西空港の事例) pic.twitter.com/kepSRzICAF

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"It’s the One Upmanship phenomena at play. " “I have more information than you so I am ahead of the game.” "partial ATC non-standard phraseology." pic.twitter.com/YDPz0My2E1

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以下、『ATCコミュニケーションハンドブック　―滑走路誤進入を防止するためにー』(2013.11.29) youtu.be/6Nlz0iT0Eec?si…を参照しながら実効性担保には何が必要か、考えていきます。 【大切な事なので繰り返しますが、CVR解析が済んでない現状で、PFとPM間の権威の傾斜云々の詮索は控えるべきです】 pic.twitter.com/0d0TPN1HGv

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滑走路誤進入のケーススタディからは、コミニュケーションエラーに起因する事例が多いことがわかりますが、それを防ぐチャンスはパイロットと管制官にほぼ同等にありました。 　管制官は管制方式基準に則って業務を行いますが、それでもインシデントは発生します。

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パイロットは指示を正しく受け取り、確認し、正確に理解していても、 実際には指示と違った行動をとってしまうことがあります。頭でわかっていても体が街中でアクセルを踏み込んでしまうのと同じです。これを防ぐため航空機の実際の動きを 2 人のパイロットが口に出して確認し合う手法が開発されました

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2 人編成のパイロットはチームとして、「コミュニケーションループ」と 「Verbal Verification」を実践します。　 　事故を未然に防ぐために管制官が何をすべきかを考えるならば、｢管制方式基準に則った業務＋α｣ を心がけることが重要です。パイロットが間違いに引き込まれないような手立てを考える

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こと。パイロットが誤解する可能性を予見して指示の出し方にきめ細かい配慮をし、送信内容のキーワードを意識することによってヒアバックを確実に行うようにします。 　解析事例の 4 分の 1 は「パイロットが自分に都合のよい答えを期待しているところへ、管制官から誤解されやすい応答があったために

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「Hold short of RWY」が明確に指示されたにもかかわらずパイロットの頭には届いていなかったケースです。 　管制官の誤解されやすい指示がきっかけになってエラーが発生していることも事実です。インシデントを未然に防ぐためには ｢管制方式基準に定められている業務｣ だけでは十分とは言えません。

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パイロットを間違いに引き込まないような手法を考えることも管制官としてのATCコミュニケーションに大切なことなのです。 「Hold short of RWY」の指示と【一緒に】他の指示や交通情報 ("No.1") を通報することは避けるべきです。パイロットによっては、自分に都合のよい内容だけをさらに都合よく

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受け取ってしまい、指示には注意が行き届かない場合も見られます。 📌重要な指示と一緒に指示とは相反するようなパイロットにとって都合のよい情報を伝えると、好都合な情報だけが更に増幅されて解釈され、重要な指示であっても忘れ去られる可能性があります。

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「Hold short of runway」の指示と一緒に他の指示や交通情報 ("No.1") を通報した場合、早期出発を期待させる指示や情報（「Report when ready」や「intersection available」など）は、 すぐにも出発できると受け取られて滑走路に進入してしまう可能性があります。

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一義的にはパイロットのエラーですが、それを誘発する可能性のある指示や情報は、管制の方式に違反していなくても避けるべきです。 ①情報によってパイロットに判断させることは極力避け、一つ一つの行動を「指示」として明確に伝える。 ➁ 1 回の交信で複数の指示を伝えることを避け、一つずつの指示

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をリードバックさせて確認する。 ③📌当該機から目を離さないようにつとめ、前もって指示してあることでも「実行する寸前のタイミング」で再度指示する。 　イレギュラーなイベント (Bird strike 等）が発生した場合のコミュニケーションは、イベントの成り行きに関心が集中しやすく、本来の管制が

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おろそかになりがちです。特に1回の交信の中に、管制上の指示とイベントの情報の両方を取り混ぜて送信すると、管制官もパイロットもイベントの情報に関心が集まるので肝心の管制指示に対する注意力が低下してしまいます。イベントの処理のために業務量が大きくなるならば、バックアップ体制をとるなど

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してワークロードを減らすことを考えるべきです。 　管制官は「パイロットが間違えそうだ」という洞察力によって、航空機を危険な状態に近づかせないことが重要です。自分が発出する一つ一つの指示、その時の航空機の置かれている状況、それに予想される結果を考えるようにします。

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管制官は、自分が発出する指示に「キーワードは何か」を意識すると、重要な指示が確実にパイロットに伝わる確率が高まります。通信の中で一番重要な部分、管制官が「ここは聞き間違えないで欲しい」と思った部分をキーワードとして意識すると、自然にキーワードが強く発音されますから、パイロ ットに

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「何が重要なのか」が伝わります。 　同じ指示（特に Line up and wait）を待ちわびている航空機が複数いるケースでは、他機への指示を自機への指示と間違える可能性があります。もし、航空機どうしのコールサインが類似している場合は、呼び込まれたと間違える可能性が一層高くなります。

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📌そういうケースでは、2 人のパイロットが揃って同じように間違えることが多く、コックピットのコミュニケーションループによっ て間違った認識を確実に取り込んでしまい、かえって疑いもなく誤進入を実行することになります。したがって、同じ指示を期待している航空機が複数いる場面での滑走路に

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入る指示は、その「あて先」がキーワードとして特に重要です。 　管制官は、実際には一つ一つの言葉までのヒアバックは困難ですが、「キーワードを意識すること」によってリードバックの間違いを見つける可能性が非常に高くなります。それは、キーワードを意識していれば、ヒアバックする時に

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リードバックにキーワードが返ってきたかどうかが容易に確認できるからです。 📌ロジックとして、リードバックに対して管制官がヒアバックの結果を何も応答しなかった場合は、管制官が「リードバックは正しかった」という保証を与えたことになります。コミュニケーションループも、PF が PM の

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リードバックに何も反応を示さなかったら「PM のリードバックをきちんとヒアバックし、自分の理解と完全に一致していた」ことになるというロジックで作られていますが、 自分ではきちんとモニターしたつもりでも、実際にはモニターしていなかったことが多く、その抜けを見つけることが困難ですので、

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リダンダンシーとして自分の理解を声に出して確認し合うようにします。管制官も、きちんとヒ アバックしていたつもりでも聞き洩らしているケースが多々あるので、ヒアバックの結果は、パイロットに Affirm を通報はしないまでも、せめて自分自身に「そう、そう」とつぶやいて確信をもつべきです。

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もちろん 重要な指示のリードバックがなかったり、リードバックが聞き取れなかった場合は再度のリードバックを指示すべきです。 📌滑走路誤進入のインシデントは、滑走路に入らなければ絶対に発生しません。 滑走路に入るには「Cross runway」か「Line up and wait」か「Cleared for take off」か

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「Taxi via/backtrack runway」の、どれかの指示が必要だということをしっかりと認識しておき、この内のどれかの指示を得ていることを声に出して確認する Verbal Verification が実行されれば、滑走路誤進入はほとんど防げるはずです。 　滑走路を横断する場合、滑走路に近づいた時には「Hold short」

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なのか「Cross runway」なのかを声に出して確認し合う Verbal Verification を習慣として身に付けるべきです。 　パイロットは「滑走路を横断する場合は、その手前で「Cross runway」か「Hold short of runway」のどちらかが必ず指示される」ということを肝に銘じておくべきです。

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それが滑走路に近づいた時の Verbal Verification の実行につながります。 　パイロットは(例外はあるにせよ)｢滑走路の横断指示はTWRの権限｣ という前提で指示を判断すると、間違いに気づきやすくなります。 　他機の交信を聴取して状況を把握し、そこに潜むスレットをクルー間で共有すべきです。

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滑走路状態表示灯システム（RWSL：Runway Status Lights）の整備等、抜本的な対策は講じられつつありますが、最後の砦となる管制官とパイロットの無線交信には、 未だにヒューマンエラーを誘発する多くのスレットが潜在しています。

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「コックピットにおけるコミュニケーションループ」のロジックは2007年に大手航空会社で全パイロットに対する年次訓練に採用されて構築され普及しつつあります。コミュニケーションループは、指示の内容を確実に、かつ正確に認識するためのロジックですが、実際のフライトで、これを完全に実施する

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ことはかなり困難でしょう。それは、2人のパイロットが揃ってコミュニケーションループのロジックに精通していなければ成り立たないことが第一の原因です。また「割り込めないくらい輻湊している交信時にまだるっこしい手順などやってられない」という忙しさや、操縦を担当するパイロット

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(PF：Pilot Flying) と PM の権威の傾斜の問題もあります。【大事なことなので３度繰り返しますが、CVR解析はまだ終わってませんので外部が詮索すべきことではありません】 コックピットにおけるコミュニケーションループ 　まず、管制官から指示の内容が送信されます。管制官は正しい管制用語を使用し pic.twitter.com/TDTwchmCTj

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一般語を使用する場合においては適切な言い回しで送信します。PFとPMは、それぞれ独自に自分のオーディオコントロールで指示を聴取し、その内容を理解します。もし、指示の内容が正確に聞き取れなかったとしても、2 人で相談や確認をしないことが極めて重要です。

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📌2人のパイロットがお互いに同調し合うことで発生しがちな「2人揃って間違った理解を正しいと信じ込んでしまう」確率を下げ、パイロットからのリードバック をもう 1 人のパイロットがモニターする機能をもたせるためです。 　PFは自分が通信の内容を理解できたらPMに動作(Thumb up)や Roger等の

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言葉による合図でその旨を意思表示します。もし、PFが通信の内容を正確に理解できなかったらPMに「Say again」と言って再送信を要求させます。またPMが通信の内容を理解できなかった場合は、PFの「理解した」という合図があっても「Say again intersection」などと、分からなかった部分の再送信を要求

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します。 　PMは、PFの「理解した」合図があって、かつ自分も通信の内容を理解したら、リードバックポリシーに従って「PM 自身が理解した内容」をリードバックします。PF はPMのリードバックをモニターして自分の理解がPMの理解と一致していることを確認します。 　PFはPMのリードバックをモニターして

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自分の理解とPMの理解とを比較しますが、📌もしPMのリードバックの内容が自分の理解と違っていたら直ちに PMに ｢Confirm｣ を指示します。これが「コックピットにおけるヒアバック」であり、 ヒアバックを管制官だけに任せるのではなく、コックピット内でもヒアバックによって交信の内容が確認される

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仕組みにすることが重要なポイントです。 　一方、管制官は航空機(PM)からのリードバックを確実にヒアバックして、自分が伝えようとした内容が正しく伝わったことを確認します。リードバックの 内容が 伝えようとした内容と違っていたり、あるいは確認の必要な内容が抜けていた場合は、間髪を入れずに

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間違いを指摘するか、再度重要な部分のリード バックを指示しなければなりません。 📌その際コックピットでは、PFは「ヒアバックを行って、その結果PMのリード バックが正しかったこと、つまり自分の理解と一致していた」ことをPMに伝える動作を、再度確認のために声に出して行います。

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このステップでのPFの役割りはコミュニケーションループの成否を決定するくらい重要なものですが、形に現れるのは「何も言わないこと」ということでしたので、実際にはコミュニケーションループが完結したと思っていても、ヒアバ ックと自分自身の理解の確認とが抜けてしまいがちなことが判りました。

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そこで、 📌確認のリダンダンシーとして、PFは「自分自身が理解した指示の内容を口に出して自分自身の理解をPMに確認してもらう」というステップが追加されました。 　コックピットにおけるコミュニケーションループで重要なポイントは、｢管制官の指示を2人のパイロットが相談せずに独自に受け取る

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こと｣ と 「PMのリードバックをPFがきちんとヒアバックすること」の 2点です。この2点さえ実行できればコミュニケーションエラーは大きく減るはずです。 　以上の「コミュニケーションループの手法」は、2人のパイロットの頭の中に管制指示を如何に確実に、かつ正確に取り込むかというロジックですが

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実はATCコミュニケーションが終了した次のステップで、パイロットと航空機のインターフ ェイスが問題になります。つまりPFは頭では分かっていても、航空機に違った動きをさせてしまうことが起こり得ます。それを防ぐために、PFがFMS等に指示内容を入力したり、フライトモードを変更する際には、

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理解した指示の内容やモード の変更を声に出して行い、PMはこれをモニターして声に出して確認します。更に、FMS等からの指令によって航空機の姿勢やナビゲーションのコントロール状態を表示するPFDの表示の変化を声に出して確認し合います。この手順はコミュニケ ーションループに続いて「認識と行動の

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照合を声に出して行う」ことから、「Verbal Verification」と呼ぶことにします。 　ここで言う「Verbal Verification」はマンマシンのインターフェイスだけではなく、 機械を介さずにパイロットが直接航空機を操作する場合、たとえば滑走路を横断する場合では、「横断指示」があったのか

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「手前での待機指示」だったのかを滑走路 の手前で声に出して確認し合うという場面でも重要なステップなのです。 　リードバックは、それを聞き取って送信内容と比較し、正確であることを確認するヒアバックが実行されて、はじめて効果を発揮する仕組みになっていますので、もしヒアバックがきちんと

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行われなければリードバックの意味がなくなってしまいます。 📌コミュニケーションループでのヒアバックでは救えない盲点が一つあります。それはPFとPMが揃って同じように指示を誤解して受け取ってしまった場合です。この時、万一管制官によるヒアバックが抜けてしまいますと、誤解した指示が正しい