抜粋 『精神科治療学』星和書店, Vol. 36 No. 1 Jan.2021

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抜粋　『精神科治療学』星和書店, Vol. 36 No. 1 Jan.2021 「COVID-19による社会状況の変化とマルトリートメント(不適切養育)」田崎みどり、(36)1 ; 23-28, 2021 自治体の取り組み ネグレクト、身体的虐待の通告は３月、4～5月とも昨年に比べて減少。特に身体的虐待の通告は３分の１以下に落ち込んだ pic.twitter.com/E8JcUM6KO1

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それに比べて心理的虐待の通告が増加し、4～5月では前年度の倍になった。6月になり学校が再開すると、身体的虐待の通告は増えた。通告全体の総数も4～5月は昨年に比べて減少した。 児童相談所の現状と取り組み 学校がないことで生活リズムが崩れた。親も在宅で子どもへの期待値も高く、親の考えを押し

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つけ衝突した。在宅ワークで父親からの相談や、相談の場面で父親が登場してくることが多く見られた。父親が日ごろ子どものことがわかっておらず、過剰に子どもを押さえつけようとしてトラブルになることもあった。7月、不登校の相談が増えた。登校にはもともと弱いところがあった子どもが、行かなくて

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済むので安心していたが、学校が始まって親は焦り、関係不調が誘発されやすくなっている。学校からの虐待通告は4～5月は昨年と比べ半分以下、6～8月は昨年より増加している。 学校の養護教諭の取り組み 生徒は無力感・無気力・あきらめ・不安定感あり。感染予防のケアと同時に心のケアが必要であった。

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虐待の疑いが増え、6月だけで通常１年間で通告する数の半数を通告した。 行政対応 関係機関が閉じられたことにより、外出自粛期間中の子ども虐待相談・通告件数はむしろ減少し、当事者の声も拾えなくなっていた。自治体の保健・福祉・教育部門においてアウトリーチ自体が減少している。

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職員の出勤体制の縮減(5～7割減)や在宅勤務への切り替えなどの質的減少、保健師による訪問自粛、学校による訪問自粛、関係機関の要保護児童対策地域協議会やDV防止連絡会議等の開催中止なども多くの自治体で見られた。 　今後の展望として、母子保健部門に対しては、訪問する側、される側の両方の

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不安を解消(保健師等にはマスク、アルコール等の優先配布、受ける側へはウィルス対策指導やマスク・消毒品の配布などお土産の提供)し、訪問事業は中止すべきではないこと、見えない家庭状況の悪化の影響などに対して注視、寄り添いが必要である。 これからの要保護児童対策地域協議会のあり方としては

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今回延期や中止が相次いだ現状を振り返り、リモートであっても直ちに行うべきであり、子どもを救うためには 福祉、保険・医療、教育機関による連帯協働した対応が必要である。「フィジカルディスタンス」を確保しつつも「心的支援は一層厚くする意識」での対応が必要である。

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コロナ禍での世界の状況 　暴力のリスクが増大している。パンデミック間の親の失業が子ども虐待の重大なリスクファクターをもたらしている。学校の閉鎖と同時に学校教員等による子ども虐待対応組織への通告の減少が起きている。 ロックダウン期間に、虐待的なオンラインのコンテンツ利用が増えている。

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これが子どもたちへの性的な搾取のリスクの増大への懸念に関係している。18歳未満の子どもは、暴力、虐待、ネグレクトの被害に遭いやすく、すべての子どもたち、特に女児たちは性暴力のハイリスクであること、医療者などの子どもに関わる専門家たちが虐待のサインに気づき報告すべきことの指摘がある。

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調査の考察 　緊急事態宣言があり外出の自粛要請の間は、DV等の相談機関への相談や、DV目撃による心理的虐待の通告は増えたが、身体的虐待、ネグレクトに関しては、モニタリングの役割を果たす学校、保育園などへの登校ができない状況の中で、通告や相談が減少している。

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貧困や、失業、孤立などが子どもを虐待するリスクであることはこれまでにわかっており、コロナ禍で、保護者の虐待のリスクが高まっていることは海外の調査結果でも証明されているので、患者が受診した際に、コロナ禍で、経済状況や家庭の状況が悪化していないか、子育てが負担になっていないかなどを

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聴き、もし心配な状況であれば、本人にふさわしい子育て支援につなげることは患者やその子どもを救うことにつながる。 　海外ではパンデミック時には性的虐待や性的搾取が増加することが報告されている。家族や身近な人からの性的虐待は、虐待を開始してから本人が開示するまでの間に平均３年間以上

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ありとの報告がWHOからされており、発覚しにくい、開示しにくい虐待であることが知られている。 　📌特に加害者がこれまでは出勤していたのに、在宅勤務となった場合かつ被害児も休校になった場合には、被害児にとっては、毎日がいつ性的虐待を受けるか恐怖でしかない状況となる。

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まずは性的虐待が決して稀な虐待ではないことを医療者が知り、日々の診療に臨む必要がある。 　はじめから性的虐待を受けていることを自ら開示して診療に来る子どもはほとんどいない。変化や自傷行為、抑うつ状態などがある場合には性的虐待や性被害が隠れていることがあり、誘導のない聞き方で本人が

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性的虐待を開示すれば、本人の安全を確保するため、児童相談所に通告し、その後は子どもの傷つきのケアをしてほしい。 　逆境体験をできるだけ早く見つけ、支援や治療をすることが子どもや親の将来の予後につながっていく。

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今、ハリスといったら、カマラ・ハリス(Kamala Devi Harris)が人気ですが、ぼくは個人的にナディン・バーク・ハリス(Nadine Burke Harris)推しですw サバイバリストにしてカリフォルニア州公衆衛生局長官のTEDトーク。" 問題は 毎晩家で熊に会うと何が起こるかという事です " digitalcast.jp/v/22111/

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「マルトリートメントとレジリエンス」宮地尚子 精神科治療学, 36(1) ; 73-78, 2021 米国の有名な小児期逆境体験(ACEs)研究では、①心理的虐待、②身体的虐待、③性的虐待、④心理的ネグレクト、⑤心理的ネグレクト、⑥両親の別居(離婚)、⑦父親などによる母親への暴力的な扱い、⑧家族のアルコール・

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薬物乱用、⑨家族の精神疾患や自殺、⑩家族の服役、の10項目が測定される。これらに当てはまる項目数が多くなるほど、さまざまな身体疾患や精神疾患を罹患しやすいことが知られており、その影響は30年以上にわたって続く。 　レジリエンスとは心理学的には「リスクや逆境にもかかわらず良い社会的適応

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をすること」とされている。だが、子どもの資質によって、周囲の人たちが支援の手を差し伸べようとするか、支援をやめてしまうかが変わることもあるため、「個人の資質」と環境要因とをきれいに分けることはできない。虐待やネグレクトなどによって、子どもにアタッチメント不全や衝動制御困難、

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問題行動などがある場合は、支援よりも拒絶や懲罰的扱いを受けやすくなり、周囲の環境が悪化因子として働いてしまうこともある。このような観点を踏まえ、レジリエンスは「個人の資質」と環境要因の長期的な相互作用のプロセスと捉えるほうが正確だと考えられるようになっている。

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心的外傷後成長(PTG)は、「危機的な出来事や困難な経験における精神的なもがき・闘いの結果、生じるポジティブな心理的変容の体験」とされる。心理的変容が起きる領域に、「他者との関係」「人生の新たな可能性」「人間としての強さへの自覚」「スピリチュアルな(精神的)変容」「人生に対する感謝」の

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５つが挙げられている。ただ、何をもって「ポジティブ」「成長」と捉えるかには、個人の価値観の違いもある。すでにPTGは尺度化され、多くの研究も進められているが、その内容に対しては批判や課題もある。PTG概念は子どもに適応できるのかも１つの課題であろう。子どもの場合、トラウマ的状況が進行中

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のことが多いため、まずはそれを終結させ、ポスト(後)に移行させることが重要になる。さらに、子どもは発達途上の存在なので、本来あるべき発達を妨げないということが、何より大切である。子どもの本来の「発達」と、PTGにおける「成長」がどう違うのかも、考えてみたい。

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レジリエンスが高いとPTGが低いといった調査結果もある。これは、レジリエンスが高いと反芻や熟考をしないからではないか、と考察されているが、レジリエンスは客観的に測定しやすいもの(学校の成績や社会的地位など)を指標にする傾向があり、反芻や熟考をしているかどうか、外からはわからない。

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一方、PTGはより心の内面を探るものであるため、必ずしも社会的適応とマッチするとは限らない。PTSD症状が重かった人のほうがその後のPTGが高かったという研究結果もあり、PTGがPTSDなどのトラウマ的症状と逆方向にあるとも言い切れない。 　PTGとレジリエンスは、内容的には重なることも多いが、

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異なる観点から研究されており、PTGは必ずしも社会的適応と連動するとは限らず、レジリエンスのほうが外的な指標によって測られやすいと言える。レジリエンスには横断的な調査研究が多いが、「個人の資質」と環境要因とのさまざまな相互作用を理解するには、事例を縦断的にみていくことが望ましい。

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おおたわ史絵(『母を捨てるということ』)は書く。「どんなにしつこい習慣も変えられる。衝動も抑えられる。そこには罰則も制裁も必要ない。ただ協力者さえいれば、人間は変われる」。自分の中に固く根づいたものでも、協力者がいれば、時間をかけて変えられる可能性があると体験を通して知った。

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虐待を受けてきた人は、困難を自分の力では乗り越えられないという無力感を抱いていることが少なくない。だからこそ、習慣などを自分の力で「変えられる」という感覚は、レジリエンスの重要な因子になる。それは「個人の資質」というよりも、周囲のサポートによって肌身に実感されることで培われる。

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「トラウマ・インフォームド・ケア」はそのような認識に貫かれており、これを適切に実践することによって、治療者や支援者は、目の前の症状の軽減以上に、本人のその後のレジリエンスに寄与することができる。 　虐待を受けた子どもは抵抗する意欲を失ったり、虐待的な状況から逃れられない場合、

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それを受け入れる形で順応しようとする。このような順応は、もちろん子どもが実際にそれを受け入れていたことを示してはいない。そうしなければ生き延びられなかったという彼らの体験の過酷さを示している。しかし、レジリエンスという観点からは、生き延びるための戦術が、生活のある側面では役に立つ

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場合もあることに注目できる。たとえば相手の顔色をみたり、気を配ったりする能力は、ケアの仕事には欠かせない部分でもある。 　母親が未治療の妄想型統合失調症を患っていた小児科医ナディン・ハリスは言う。「子どもの頃の苦しみも予測不能な状況も二度と味わいたくはないが、すべてを消し去りたい

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とも思わない。それらはいまの私を作り上げた大きなパーツなのだ。」ACEsを抱えた子どもたちのためのハリスのプログラムは、睡眠、メンタルヘルス、健全な関係性、運動、栄養、マインドフルネスの６項目からなる。これらは、ストレス反応システムや神経系、内分泌系、免疫系への有害な影響を最小限に

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するための科学的根拠に基づく文献から導き出され、実行されている。結局は基本的なことがレジリエンスを育むことがよくわかる。だが同時に、その基本的なことがなされない、または困難である状況が多いということを改めて思う。 　傍からはレジリエンスだと見えつつも、内面に深い葛藤や恥、罪悪感

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などを抱えていたり、精神症状を抱えている人は少なくない。秘密を抱えたまま、ある領域だけに生活世界を限って生きている人もいるし、些細なきっかけで過去の記憶がよみがえって調子を崩す人もいる。見た目のレジリエンスに惑わされないことが臨床では重要である。

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メグ・ジェイは、レジリエンスを、単純な打たれ強さや回復力ではなく、それぞれの子どもたちの、また成人してからの、長いもがきのプロセスとして捉えている。臨床事例や有名人の自叙伝(アガシなど)の多くの事例から、「個人の資質」と環境要因との相互作用、彼女ら彼らの逡巡や、自分の生育環境を

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秘密にすること、ときには嘘をつくことなど、より複雑なレジリエンスの様相が描かれている。また、ジェイは、子どもの頃の逆境を必死の努力で生き抜き、社会的な地位や評価、報酬などにおいて成功したサバイバーたちのことを「スーパーノーマル」と呼ぶ。ただし、「スーパーノーマル」であることを

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目指す必要はないとも指摘している。そもそも「スーパー」は、「ノーマル」な養育環境を得られなかったサバイバーたちがしばしば抱く「自分はノーマルではない」という感覚を、ポジティブに意味づけた言葉でもある。 　「良い社会適応」というレジリエンスの定義の狭さについて考えてみよう。

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逸脱や反社会的行為であったとしても、サバイバーにとってはそれがなければ死ぬしかなかったというような必然性を持つことがある。依存症や自傷行為は、虐待などによるさまざまな痛みや苦しみをなんとかやり過ごすための「自己治療」であるという説もある。「万引き家族」も社会的に推奨されるレジリ

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エンスではないが、まぎれもなくレジリエンスの有効な１つの形である。教科書的なレジリエンスに当てはまらなくても、生き延びてきただけで奇跡的だと思えるような生育歴を持つ事例には、臨床でもよく遭遇する。そのような場合も、大変な状況の中でここまでやってきたことに、治療者が敬意を払い、

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それが本人のレジリエンスであると伝えることが重要である。マイナスの経験が強みでもあると認識することで、自分の生きてきた軌跡に誇りを持ち、さらなる強さを持てるようになるだろう。他の困難に対処するためにその強みをどう応用できるか、可能性を一緒に探っていくことも有用である。

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逆境の中で培ってきた自分の資源や戦術、周囲でサポーティブだった人との関係に気づいてもらうことで、恥や怒りなどの感情が鎮まり、自己や他者への信頼感も取り戻しやすくなる。身につけた戦術が、今の人生において枷になっているような場合は、その学び落としも必要であろう。

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役立つもの、逆にこれからの豊かな生活を妨げるものを一緒に見極めていくことも、治療の重要な作業になる。ストレングス・モデルも参考になる。レジリエンスを広く捉えることで、闇や業の深さも含めた豊かな人間のあり方に、私たちは寄り添い、貢献することができるだろう。

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小中高校生のいずれも増え、女子高校生は138人と倍増、コロナ下の長期休校が明けた６月や８月が多かった。479人のうち小学生は14人（前年比8人増）、中学生136人（同40人増）、高校生329人（同92人増）だった。高校生は男子が191人（同21人増）、女子は138人（同71人増）だったasahi.com/articles/DA3S1…

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月別では昨年６月が45人（同24人増）、８月64人（同35人増）、９月53人（同11人増）、11月48人（同25人増）で、６、８、11月はいずれも倍以上に増えた。原因は進路に関する悩み（55人）、学業不振（52人）の二つが例年同様に多数を占め、うつ病など病気の悩みや影響が例年より増加傾向だったという。

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文科省は「６月は長期休校が明け、８月は短縮された夏休みが明けた時期。精神疾患を原因とする自殺が増えている」と分析。２４時間子供ＳＯＳダイヤル（0120・0・78310）の周知などに取り組む。（伊藤和行）#自殺最多 心理的虐待通告数の調査についてはこちら↓ twitter.com/chokusenhikaem…

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それに比べて心理的虐待の通告が増加し、4～5月では前年度の倍になった。6月になり学校が再開すると、身体的虐待の通告は増えた。通告全体の総数も4～5月は昨年に比べて減少した。twitter.com/chokusenhikaem…