抜粋③『精神疾患をもつひとを、病院でない所で支援するときにまず読む本～"横綱級"困難ケースにしないための技と型～』小瀬古伸幸著、医学書院、2019.9.1

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抜粋③『精神疾患をもつひとを、病院でない所で支援するときにまず読む本～"横綱級"困難ケースにしないための技と型～』小瀬古伸幸著、医学書院、2019.9.1　第Ⅱ章、横綱8、要求をエスカレートさせていく人〈双極性障害〉 初回面接時に支援者に対してスーパー家政婦のような過剰な援助を要求してくる人 pic.twitter.com/fm02eVLwdm

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このケースの難しさは、要求が精神症状によるものなのか、故人の特殊な感情からくるものなのかを見極めにくく、目標が見えにくくなる点にある。本来なら本人自身が引き受けなければならない感情や行動であっても、あたかも支援者がその責任を引き受けなければいけないかのように思わされるようになる。

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こうした時は、「限界設定を用いた枠組みを作りなさい」とよく指導される。「できること」と「できないこと」をはっきり伝え、支援の限界を伝えていくことにより、本人が引き受けなければいけない課題と支援者の課題を分離していきましょう、と。しかし、単にそれらを伝えただけでは、さらに攻撃性や

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周囲を振り回す行動が強くなることもあり、限界設定は想像以上に難しい。 (a) 症状として捉えていることを本人に言葉にしてもらう 重要なのは、本人が自分の症状として捉えていることを「今の言葉」として共有すること。専門用語に言い換えたり、要約したりせず、本人が発したそのままの言葉で共有する

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この時のやりとりはフェイスシートに書き留め、後で本人にも渡しておく。いずれ調子が悪くなった場合でも、本人の言葉を言い換えずに共有できるので意味が通じやすくなる。 (b) 訪問看護の役割を、あらかじめ準備した方法で伝える Hさんのように、訪問看護に対して入浴介助や通院の付き添いなどの

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介護支援を要求する人は意外に多い。ここで絶対にやってはいけないのは、本人の強い押しに負けて要求を受け入れてしまうことだ。本人の強い要求に負けず、訪問看護の役割を伝えるためには、教科書的な言い方では伝わらない。きちんとわかるような説明方法をあらかじめ準備しておく必要がある。

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伝える内容も、前もって所属する事業所で合意を得ておく。そうすれば、どのスタッフに聞いても同じ内容の答えが返ってくるので、ブレることなく利用者に伝わる。当ステーションでは、精神科訪問看護の目的は「症状とつき合いながら生活を組み立てるお手伝いをすること」と伝えている。

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(c) 「生活への支障」に焦点を当てて看護計画を立てる 病状そのものに焦点を当てるのではなく、病状が現れた時の " 生活への支障 " に焦点を当てること。" 生活への支障 " に対して訪問看護で何を一緒にしていくのか(初期看護計画)を決めていき、共有する。

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(d) 躁とうつの波による生活への支障を本人と共有する 看護計画は「躁とうつの波が生活にどのように影響するのかを共有し、その対処を見つける」だった。なのでここで訪問看護がすべきなのは、「本人が今、どのような生活をしているのか、何に優先的にエネルギーを使っているのかを確認し、それによる

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生活への支障を本人と共有する」こと。双極性障害の人は、躁の時は気分の高揚や万能感から次々と買い物をしたり、高額なローンを組んだりすることがあるので、生活を聞くことで、その行動が精神症状に影響されているものかどうかをアセスメントしていく。

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(e) 相手が納得しやすい大義名分を持ち出す 毎回無理難題を出され、それに応えられないことに対して自分たちが不出来であると捉えてしまうような心理に陥らないためにも、無理な要求が出され続ける状況から脱する必要がある。 　社会通念から、相手が納得しやすい大義名分を持ち出す。

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Hさんには、「予約」というキーワードを出して、納得してもらった。相手が納得する大義名分を持ち出し折り合いがつけられる余地を見つけることと、幾分かの重要人物として扱っているという雰囲気(いかに手をかけているか)を醸し出すこと。

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わけのわからない要求には本人の強い自己愛が存在していることが多く、自分は特別扱いされて当たり前という考えが潜んでいることがよくある。そのため「重要人物として扱っていますよ」という姿勢や雰囲気を醸し出しつつ、着地点を見つけるという方法が有効。

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(f) 折り合いがつけられそうな落とし所の見通しをつける 威圧的に主張を押し通そうとする人にかかわる時の基本姿勢について。すぐに威圧的な態度を示す人は、自分は特別扱いされて当たり前という考えが根底にある。その考え自体に焦点を当てて修正するのは難しい。

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それよりも、「特別扱いを求めなくてもありのままの自分でいいんだ」と思える経験を増やす方向が望ましい。 (g) 雑談を通じて「本来の穏やかなHさん」を共有する どのような人であっても常に怒っているわけではない。必ず穏やかに話をしている時間がある。そこで意図的にそのような時間を作っていく。

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有効なのは雑談。「保護課とやりとりしていてエスカレートしてきた時に、本来の穏やかなHさんに戻るために何がやれそうですか」と聞くと、Hさんは「話をするとカッカしてきて」と言うので、「その時にいつもはどうしているんですか」と確認すると、そのまま一方的に怒鳴り散らして終わる時もあれば、

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話をしていて解決しないと思うと電話を切ることがあると言う。Hさんに「それって感情にいったんストップをかけられているということではないですか？　電話を切るという行動を対処として使いませんか」と話す。感情がエスカレートしてきた時は、電話を切るという行動を意図的に選択するようになった。

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(h) 折り合いをつける経験のためのお膳立てをする Hさんのようなタイプは特別扱いへの願望が強く、人よりも優位に立ちたい欲求が人一倍強い。人よりも優位に立ちたいという願望の裏を返せば、優位に立てない自分が認められないということだ。優位に立ち続ける自分でなければ、自分の存在価値すら

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失いかねないと思い込んでいる。だからこそ、人と折り合いをつける経験が必要。人と折り合いをつけるというのは、相手の意見を多少なりとも受け入れるということ。通常なら簡単に受け入れられることでも、Hさんのようなタイプは受け入れられないため、回りくどくは感じるが、支援者のお膳立てが必要で

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これが事実上のサポートになっていく。 (i) 追求や論破はしない。激しい感情とつき合えている自覚を促す 怒りっぽい人であっても威圧的になる人でも、「本来の私」で共有したキーワードを用いると、威圧的な勢いは幾分か減速する。Hさんの場合であれば、「本来は穏やかなHさん」。

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この「穏やかなHさん」でいられる時間を、雑談を通じて増やしていった。その結果、「なんだかんだ言っても、訪問看護を受けている時間は楽な感情になっているな」とHさん自身が感じられるようになった。 　激しい怒りを抱いていたとしても、訪問看護では「本来の自分(穏やかなHさん)」に目を向け、

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それを言葉にして伝え、自覚できるようにする。そうすることにより、激しい感情とつき合えているという感覚をもてるようになる。 　激しい要求を繰り返す人への対応は、後回しにしないことが肝心。一歩先を見据えた展開ができるようになる。

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⑨「訪問看護やめます」と電話で伝えてくる人〈適応障害〉 (a) 「入院が耐えられなかった」という現実を共有しておく Iさんのように、1週間や10日の超短期入院をした方は、本人が退院を希望したにもかかわらず、またすぐに入院を希望する傾向がある。超短期入院をする方の場合、入院環境において

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どうしても耐えられないと感じたことを共有しておくようにする。すると、次の時に「入院しようかな」と安易には考えないようになる。 (b) 恐怖心をやり過ごし、どのように生活するかを一緒に考える 就寝が夕方であれば、夜中に目が覚めることは当然想定できる。外の暗がりに対する恐怖心に焦点を

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絞っても問題は解決しない。なので、恐怖心がありながらどのように生活するのかという工夫を一緒に考えるようにする。 (c) 「嫌だと感じたらすぐに関係を切る」の誤学習をさせない 「訪問看護やめます」「〇〇さんと話をするのがしんどいので、〇〇さんは来ないで」といった電話にどう対応するか。

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必ず本人と会って対話すること。自ら支援を短期的に打ち切ることを続けていれば、社会資源には限界があるのでいずれは必要な支援が受けられなくなり、最終的には本人が困る状況となる。 　本人と会って対話することと電話で話すこととは何が違うか。Iさんは「訪問やめます」と表面的には話されているが

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文字通り受け取っていいのか。結論から言うと、この状況で終了するのは早まった判断だ。ここで支援者が行うべきことは、「予定していた次の訪問の時に、終了したい思いについて詳細を確認したいので、会っていただけますか」と、きちんと話を聞きたい旨を伝えることだ。もちろん、こちらと会うことに

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抵抗があるのは理解できる。会って話をすると、相手の何が嫌だったのかを詳細に伝える必要があるからだ。そしてそのプロセスは、相手の問題について語っているようで、結果的に自分の課題について語ることになる。本人も感覚的にではあるがそのことに気づいているからこそ、会うことを拒み、電話だけで

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終了したいと思っている。 (d) 感情転移が生じている可能性に気づく Iさんは、新しく出会う支援者に対しては初期と同じように０か100かで判断してしまう。Iさんに、過去の人間関係を現在の支援者との関係に投影している、つまり感情転移が生じていると推測した。当然だが、過去にかかわった人と、

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現在目の前でかかわっている人は別人だ。しかし、過去の人との関係を現在に投影すると、過去の人との関係性で起こった感情(不信や敵意、嫌悪など)がよみがえる。それが「私のことをバカにしている」「恩着せがましく命令してくる」といった認知につながる。その認知が現実の支援者の言動を邪推する要因

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となる。精神疾患を患った人は過去に傷つき体験があり、似た場面があると過去の体験と同じように考えてしまうことが多い。まずはこのような感情転移が起こっているのかもしれないと支援者が気づくこと。 (e) その時「あなたはどう行動したのか」を聞く 感情転移ではないかと気づいたら、どうすべきか。

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過去に学習した、嫌なことがあると自分から人との関係を遮断してしまうという対人関係パターンからの脱却であり、このことが訪問看護の目的になる。そのためには相手の表情や理解を確認しながら話を進めていく必要があるため、「訪問看護やめます」に対しては電話ではなく、会って対話する必要がある。

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Iさんは「〇〇さん(同行した看護師)は私がまじめに言っているのに笑ってた。ここは笑うところではないと思った」と話した。もちろん訪問看護師にとっては緊張の緩和のための笑いだったとしても、本人がそう感じたというのは事実として動かしがたいので、否定しても意味がない。否定すること自体が、

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傷つき体験を増やすことにつながる。次に何をするかだが、Iさんが感じたことに対して「その時Iさんはどのように行動したのか」を聞く。Iさんは心の中ではモヤッとしながらその場では何も言わず、訪問看護師が帰ってから留守番電話へメッセージを残しているので、その場で相手に思いを伝えられなかった

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わけだ。なぜ言えなかったのか。それをIさんに聞くと、「その場で言ったら相手が傷つくと思って」と話された。支援者の対応へのクレームという形を取っているが、本質は、その場で自分の感情をうまく言葉にできないというIさんの課題にある。また「相手が傷つくかも」と思いその場で言えなかったという

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ことからは、Iさんは人との関係性を太切に考えているということもわかる。Iさんに「私に伝えたように〇〇さん(看護師)へ伝えてみたら」と言うと「伝えられません」と言う。「私には伝えられましたよ」と事実を返しても「今はできないです」と話し、支援者との思いのズレを修正することに踏み出せない。

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そのような場合は「訪問看護をやめたい思いがありながら勇気を出して私に会い、思いを言葉にした」という「今ここで」起こっていることを共有する。そうすることで、" 人を遮断し、その後に苦しむ " 経験ではなく、" 人を受け入れた " 経験として今回の出来事を認識することができる。

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これまでの対人パターンから脱却するための経験として蓄積される。 　Iさんには関係を遮断したいと感じていても遮断できない人が何人かいた。それはマンションの大家さんや行政の担当者だった。Iさんがどれだけ「嫌だ」と感じても、必要に迫られれば連絡を取らなければならない。

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そのたびに憂鬱な気持ちになっていた。ここで(e)に紹介した「今ここで」を活用する。本質的には看護師の拒否と同じパターンである。Iさんが言うには「大家さんは言い方がキツくて命令口調で、イライラするし、疲れる。本当は会いたくない」と話していた。

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ここで、訪問看護の目的、「嫌なことがあると自分から人との関係を遮断してしまうという、過去に学習した対人関係パターンからの脱却」に立ち返ると、Iさんをエンパワメントしていくアセスメントが見えてくる。Iさんは「少しでも嫌と感じた人とはつき合いたくない」という気持ちが強いが、

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会いたくなくても大家さんとはつき合っている。何らかの工夫がそこにありそうだ。Iさんに「自分の生活基盤を整えるために、会いたくない人にも連絡しているんですね」と伝えると「そうなんです」と同意された。「具体的にどのようなやり取りをしたか教えていただいてもいいですか」と尋ねると、

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「大家さんに用件だけを伝えて10分くらいで帰ってもらいます。部屋が汚いとかなんとかゴチャゴチャ言われますが、携帯が頻繁に鳴ってたので、" 大家さんも忙しいんじゃないですか？ 時間大丈夫ですか？" って言ってね」と話された。ここにIさんが実行している「嫌だと感じた人とつき合う工夫」がある。

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そこで、その" 大家さんバージョン " を書き出し、Iさんと一緒に確認した。 ✔️ 用件だけを伝えて短時間で終わらせる ✔️ 大家さんは常に忙しそうなので「時間は大丈夫ですか」と伝える 人は無意識にやっていることは工夫として認識できない。Iさんが行っているこうした工夫を言葉にして確認することで、

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「私は嫌だと感じている人でも遮断するのではなく、工夫してつき合うことができている」という自覚が生まれる。 　ある日、Iさんが事務所に電話をかけてきた際に、以前拒否をした看護師が対応したが、Iさんは「意外と普通にしゃべれた」と話した。

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「過去の対人関係に縛られず、今、ここでの関係を太切にする」という本来のIさんが見えてきたと思う。

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⑩家庭で孤軍奮闘し、怒りと死にたい思いを抱いている人〈双極性障害〉 (a) 家族と本人の思いをすり合わせ、言葉にする 　家族支援を行ううえで、本人の思いだけに焦点を当てたとしても、その負の感情は解消されない。毎日のように家族とは顔を合わせるので、負の感情がすぐに呼び起こされるから。

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家族をも含めた支援を行う時には、「家族の思いと本人の思いをすり合わせ、双方が感じたことを言葉にする時間を作る」。 　本人だけ、あるいは家族だけの話を聞くのではなく、支援者も含めてみんなで対話するというスタイルを取る。

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まず「家族の思い、感じていること」を聞く。次に「それを聞いて本人はどう感じたか？」を聞く。最後に「本人・家族ともに感じたこと」を双方向で話してもらう。 　これを家族と本人と交互にやると、どこに思いのズレが生じているか明らかになる。支援者は、その思いのズレを整理していく役割を担う。

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やりとりの内容に関しては、お互い一番気になっていること、優先的に対話したほうがよいことを選定してもらう。 　Jさんの場合であれば、「家族に病気のことを理解してほしい」という思いがあった。それに対して姑や夫は「病気の本を読んでいるが、具体的な対応に困ることもあり、実際にどこが

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怒りのスイッチなのかがわからないことがある」と話された。支援者はJさんに、「病気のことを理解してもらえてないと感じる家族の言動は何か」を尋ねた。Jさんは「うつで、しんどくて寝ている時に、 " まだ寝ているの？" とか言われるとつらい」と話された。夫や姑は「うつが強くなってしんどい時は、