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抜粋②『精神疾患をもつひとを、病院でない所で支援するときにまず読む本～"横綱級"困難ケースにしないための技と型～』小瀬古伸幸著、医学書院、2019.9.1 ③発話が少なく、思いや言葉を出しにくい人〈統合失調症〉 何を聞いても「はい」か「いいえ」、あるいは単語で返答する利用者さんへの対応技。 pic.twitter.com/PS2baWd6rx
2020-10-27 10:55:57
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漫然と支援が継続され、「なんとなく」支援が成り立ってしまうと、次第に本人は支援の必要性を感じなくなり、いずれ打ち切りを申し出てくる。せっかく支援につながったにもかかわらず、何も展開されないまま終了となってしまう。ポイントは、短期的な成果を求めず、中・長期的な視点を持つこと。
2020-10-27 11:01:52
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(a) 現時点で機能している対処行動を探す 対処行動を一緒に考えてみても、それが本人にとってしっくりこなければ、持続しない、遂行されない。その対処行動は持続するものなのか否かを考えねばならない。 (b) 対処行動を機能させずにやり過ごせた日の行動を詳しく見る
2020-10-27 17:40:51
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対処行動を使わずにやり過ごせた行動の共有なので、「〇〇の行動をしている時はやり過ごせている」と意識化できれば、その行動を、やり過ごすための対処行動として発展させられる可能性がある。 問題点に目を向けて本人がしっくりしない対処行動を「やりましょう」と言ったのでは1週間も続かない。
2020-10-27 17:46:24
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行動を起こさなかった時＝「お母さんに電話をしていない時」はこれをやっているんですよね？ と相手側の経験を言葉にして共有することが必要。 (c) 昔の対処法に戻らず、「今」起きていることへの取り組みを一緒に考える 「昔のほうが調子が良かった」と話されると、「昔と同じように内職やゲームを
2020-10-27 17:51:38
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やってみましょう」というアプローチをとりがちだが、持続しない。なぜなら、それは「過去」に行っていた対処であり、「今」それを使っていないのには理由がある可能性が高いからだ。 支援者がまずしなければいけないのは、Cさんが「昔のほうが調子が良かった」という思いを持ちながら、
2020-10-27 17:58:45
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「今はどのような生活をしているのか」を共有することだ。 Cさんの「昔は調子が良かった」という話から、「今はどのように過ごしているか」を聞き、「集中できる状況と集中できない状況」の比較へと展開する。どのようなことが起きていて、その起きていることに対してどのように取り組めばいいのかを
2020-10-27 18:03:24
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一緒に考える。(その後の訪問看護では、Cさんから集中して取り組めそうなことを毎回伝えてもらい、看護師と一緒に行った。ゲームやDVD… ) (d) 主治医に自分の思いを伝える経験をする Cさんが薬に関する相談をしてくれたのは受診につながるチャンスだった。看護師は薬の相談は受けられるが、
2020-10-27 18:09:29
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処方するのは医師だという役割分担について理解している必要がある。「看護師に相談できたのだから、次は薬の変更ができる主治医に話をしてはどうでしょう」と伝え、主治医とのつき合い方を一緒に考えた。Cさんは看護師と一緒に主治医に電話をかけ、自ら相談したことが通じるという経験から、
2020-10-27 18:16:31
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受診に行く必要性を感じるようになった。しかし本人は「調子が悪い」と言う。 (e) 「調子」を見える化する Cさんの場合は客観的には状態が改善しているが、主観的には「調子が悪い」と感じている。逆のケースで、こちらが調子が悪いとアセスメントしても、本人は「調子がいい」と表現する場合もある。
2020-10-27 18:21:17
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主観と客観が一致しない時は、調子を測るキーワードが共有されていないことが多い。そこで調子を「見える化」する必要がある。Cさんには調子を10段階 ( 10が調子が一番良い状態、0が最悪の状態 ) で表現してもらった。何度が続けるうちに、7の時は比較的調子がいいと確認できたので、
2020-10-27 18:26:59
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7以下の時は7とどう違うのかを質問した。すると、「寂しさが強くなると調子が悪い」と話された。調子の悪さの背景に寂しさがあるとわかったことによって、「寂しさ」を調子の測定基準にして生活を共有することにした。 以降は、「寂しさとつき合いながらの生活」につながる言葉の共有に変わった。
2020-10-27 18:32:01
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「昔は母に電話せずに、母がいなくても寂しくなかったです」と話し、「昔のように一人で過ごす時も、生活を自分で組み立てたいです。そのために集中できることを増やしたいです」と具体的な希望を表現された。 本人が具体的な希望を表出したので、それに向けた取り組みをする段階に入った。
2020-10-27 18:36:44
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(f) 「いい感じの自分」「毎日するといいこと」「時々するといいこと」を書き出す 人は、そこそこ調子が良くなければ集中力は持続しない。Cさんの場合は調子が7以上の自分 (＝「いい感じの自分」) はどのような自分なのかを知ることにより、集中できる行動を実行するタイミングをつかむことができる。
2020-10-27 18:42:26
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そしてその「いい感じの自分」を保つために「毎日するといいこと」「時々するといいこと」を行動レベルで共有する。そうすることにより、気分の波に振り回されずに「いい感じの自分」に戻っていける行動を認識することができる。「いい感じの自分」を保つ時間が長くなればなるほど、集中力は保ちやすく
2020-10-27 18:47:50
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なり、集中できる行動は増え、Cさんの希望に向けた生活が組み立てられる。 (g) 外側の引き金と内側の引き金、それぞれへの対処行動を決める 外側の引き金とは、自分とは関係のない外部から起こるストレス。(悲惨なニュースや仕事量の多寡) 内側の引き金とは、自分の内面で起こっていること。(不安感等)
2020-10-27 18:53:22
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外側と内側の引き金を区別することは、対処行動を選択するために重要になる。 例えば仕事量が多くて(外部の引き金で) イライラしていた時に、内側の引き金への対処行動であるカラオケに行き発散したとしても、これは仕事量(外側からの引き金) には何の変化もないから、すぐにいらいらが生じてくる。
2020-10-27 19:01:34
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本当は引き金が外側のものであることを捉え、仕事に優先順位をつけたり、誰かにサポートをお願いしたりして対処していく必要がある。 Cさんの外側の引き金は次のようなもので、それに対する有効な対処行動は2つあることが共有できた。
2020-10-27 19:07:31
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外側の引き金 ✔️ 笑い声が聞こえてきて、自分のことを笑われているような気がする それへの対処行動 ✔️ 黙ってやり過ごす ✔️ 内職に集中する これまで近所の声が気になった時は、壁を殴ったり大声を出したりしていた。しかし、今は黙って静かにすることにより、時間が経てばやり過ごせるということを
2020-10-27 19:10:43
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本人が経験的にわかっている。注目してほしいのは、訪問看護で本人と一緒に取り組んだ内職が、いつのまにか外側の引き金への対処としても機能するようになっていたというところ。日々一緒に取り組んでいたことが、「笑われている」という不快な気分を緩和させる作用をもつようになっていた。
2020-10-27 19:16:08
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一方、内側の引き金と対処行動も次のように共有した。 内側の引き金 ✔️ 寂しさが強くなる それへの対処行動 ✔️ DVDを観る ✔️ 録画した番組を観る ✔️ 午前中に頓服を服用する 内側の引き金への対処行動のうち2つが、「毎日するといいこと」として訪問看護で一緒に取り組んでいたものであり、その行動が
2020-10-27 19:21:08
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対処行動に発展していた。これまでの日常生活で「いい感じにつながる」と判断して行っていた行動が、すでに対処行動へと発展していることはよくある。このように本人が表出したことは、忘れないように書き出して共有することが太切。看護計画に記入して本人と共有する。
2020-10-27 19:24:42
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10年以上引きこもっていたCさんが、外出できるようになるまでには約２年かかった。 先の展開が見えずに膠着状態のケースであっても、日々の積み重ねの中で焦らずに適切な介入の機会を待ち、チャンスが来たらつかんでいくことが必要。
2020-10-27 19:28:37
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④子どもを虐待してしまうが、その自覚がない人〈解離性障害〉 加害をしている本人に「虐待した」という認識はまずない。リスカや大量服薬も、それが原因で入院した場合は特に、子どもに心理的負担をかけ、子どもに必要なものを提供できないという意味で、ネグレクトに当たると判断される場合もある。
2020-11-01 23:05:52
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(a) 「人からは危険に見えた行動」への対処行動を決めていく まず、「人から客観的に見た場合にどう見えるか」を共有する。「虐待するつもりがあったのか」「実際に虐待したのか」にこだわって直面化させるよりも、客観的に起きたことを共有するほうが、現実に目を向けられる。
2020-11-01 23:10:44
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それを共有したうえで、今後、同じことが起こらないようにするにはどうすればいいかという対処行動を一緒に考えていく。対処行動を一緒に考えるポイントとしては、本人がどの行為から先を虐待と考えているかを情報共有すること。Dさんの場合、「子どもに注意する時は手を出さずに言葉で伝える」という
2020-11-01 23:16:56
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ことを決めた。 (b) アセスメント力を発揮して真の引き金を探す 大量服薬の引き金として「買い物をしたい欲求が現れた時に、お金がない場合」ということをDさんは表出したが、「ではどういう時に買い物をしたくなるのか」について聞く必要がある。" 脳神経の欲求 " として生じているのか、それとも
2020-11-02 02:35:18
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" ストレスの解消方法 " として生じているのかによって、アプローチの方法は変わってくる。" 脳神経の報酬系の欲求 " として買い物欲求が生じており、それが叶えられないと大量服薬してしまうのであれば、欲求を制止するために取り組めること、他に意識を向けられる何かを考える必要がある。
2020-11-02 02:41:46
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しかし " ストレスの解消方法 " として買い物欲求が生じており、それが叶えられないと大量服薬してしまうというのであれば、引き金は別にあるのではないか。大量服薬の引き金になりやすいものとしては、「人との関係」がある。特にDさんのようにスピード離婚を繰り返す人は感情の波が激しく、
2020-11-02 05:01:07
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異性との関係で崩れやすい。「子どもがいるんだから、母としてきちんとしないと」と説教じみたことを言っても、何の意味もない。そんなことは本人も頭では理解できている。「頭では分かっていても行動に移せないことに困っているDさん」という視点に立つ必要がある。
2020-11-02 05:05:20
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(c) 子育てに関して本人が工夫していることを共有する 子供との生活において、本人自身が工夫している点や努力している点を挙げ、共有するようにした。そうすることにより、母としての役割意識が強化される。また、児童相談所に、本人自身がどのように子育てに取り組んでいるかを説明できる。
2020-11-02 05:09:46
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しかし夜間に一人で考える時間が増え、子どもと自分との関係性について否定的な考えが強くなってきた。それを友人に電話で相談するため、睡眠リズムが崩れた。その頃から、食後に嘔気、それに伴い食欲低下も現れ、子どものための夕食も作らなくなる。
2020-11-02 05:15:29
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(d) Dさん自身の前提を共有。そのうえで、優先的に時間を使うポイントを決めていく。 気分の波が現れ、つらい状況が続くと、自分の居場所を求めて男性と交際を始めた。しかし、独身であってもDさんには子どもがいるのだから、自分の自由になる時間は限られる。
2020-11-02 05:19:40
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自分の思うようにならない時間があるという前提を共有する必要がある。この前提を、意外にも本人が理解していないことが多いからだ。支援者がしなければいけないことは、「Dさん、あなたはすべての時間が自由にはならないんですよ」という前提を共有したうえで、Dさんの母親としての役割と、一人の女性
2020-11-02 05:23:27
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としての役割をきちんと整理しながら、優先的に時間を使うポイントを一緒に決めていくことだ。 しかしまたもやスピード婚で出て行ってしまう。地域が変わるので当ステーションの訪問看護は終了に。約半年後、本人から「離婚して帰るからまた訪問看護を受けたい」との電話。
2020-11-02 05:28:32
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前回の経緯から、本人が男性関係や父親との関係で気分の波が表れることはわかった。それは自分の気持ちを押し通したいがゆえにイライラが生じているのだと思う。そのストレスが蓄積されると、買い物や美容院にお金を使い、それが尽きるとリスカや過呼吸が現れるというパターンが見える。
2020-11-02 05:31:57
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しかし、子どもの前では母親としての気分の波が生じているところを見せずに、普段と同じように接することができていた。このことから、本人が頑張りきれるポイントとしては、子どもの存在が大きいことがわかる。訪問看護を再開したら、これまでの状況をDさんがどのように捉えているのかを共有し、
2020-11-02 05:36:16
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今、抱えていて問題と感じていることを整理していこうと考えている。以前と同じつらい状況にならないためには、「自分の気持ちを押し通したいがゆえのイライラ」が生じることに、本人自身が気づく必要がある。それは今、現実に起きていることを一緒に整理していく過程で気づくことができると思う。
2020-11-02 05:39:28
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⑤気をつけていても過活動になり、その後のうつが避けられない人〈双極性障害〉 明確な躁エピソードがある場合が双極性Ⅰ型障害、明確ではない軽い躁エピソードがある場合が双極性Ⅱ型障害。地域においては、双極性Ⅰ型障害よりも双極性Ⅱ型障害の利用者のほうが、アセスメントや看護展開の見通しを
2020-11-02 06:08:41
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立てることが難しい。軽い躁なので本人も周りもそれほど困らずに経過してしまい、当初に共有していた対策法が見失われやすく、目標としていた生活から離れてしまうことがあるから。 (a) 「いい感じの自分」の感覚を思い出してもらう (b) 本人が「調子」を測っているポイントを見つける
2020-11-02 06:12:43
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まずは何が起こっているのかを把握する必要がある。客観的な事実と、本人が感じている主観的な事実を正確に捉え、整理していく。必ず本人がその日の調子を測っているポイントがあるはず。だからこそ、日によって活動が変化するわけだから。そのポイントは本人が主観的に考えていることに拠るので、
2020-11-02 06:16:23
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まずはその感覚を言葉にしていくようサポートする。Eさんに、調子がいい時の生活状態と、そうではない時の生活状態を詳しく聞いた。そのうえで、どのような違いがあるのかを一緒に考えた。Eさんと、「起きた時のけだるさ」が少なくて動けそうな日であっても1日1箇所の外出に留め、徐々に活動性を上げて
2020-11-02 06:20:58
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いくと決め、共有した。1日1活動を心がけていたが、日によっては、一気に活動量を増やす日もあり、食事を食べ過ぎて下痢をしたことをきっかけに、再び寝込むことに。 (c) 2段階前のサインを見つけ対処する 支援者が「させる」形では、継続的に自分自身でコントローするのは難しい。
2020-11-02 06:25:27
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同じことを続けていては同じ結果になる。1日1活動以上の行動が現れた時点で、すでにコントロールが効かない状態になっているのではないか。軽躁状態の直前ではなく、2段階前のサインを本人と共有して、それに対処していく必要がある。いつものEさんなら自分の考えを話すのに、外出の頻度が増えた時に
2020-11-02 06:31:18
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限って支援者に対して行動指針を求める傾向が出てくる。「どうしたらいいですか？」が出てきた時は、「安全なスケジュールを作る」という目的のもと、外出の優先順位を一緒に考えるようにした。また2段階前のサインとして、軽い攻撃性が出て支援者同士を比較し始める。管理者の訪問を希望し、
2020-11-02 06:35:10
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役職がある人からの説明でなければ自分は納得できないと訴えるようになる。この「他者への非難」が出てきた時は、軽躁状態の攻撃性が出てきたと捉え、どのように感情の処理を行えばいいのかを一緒に考えた。具体的には「どっちがよい」「悪い」の評価はせずに、思いのズレがどこにあるのかを一緒に整理
2020-11-02 06:40:00
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していくようにした。また、うつ状態に向かっている時の2段階前のサインとして、昼寝が増え、夜間の睡眠が浅くなるので、2段階前のサインが現れてきた時は、生活を構造化してわかりやすくする支援を行うようにした。具体的には、寝る時間はコントロールが難しいため、朝の起きる時間のみを一定にした。
2020-11-02 06:43:59
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人同士を比較するのは軽躁状態でも出ていたが、うつ状態の2段階前のサインでは自分と人を比較するようになる。管理者の訪問を希望するところは軽躁状態の時と同じだが、将来への不安が強くなり、その目的が異なる。
2020-11-02 06:49:12
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気分の波が現れている時だけ対処をして終わりがちだが、双極性障害は予防が大事。気分の波が落ち着いた時に、予防となる生活項目を考える必要がある。
2020-11-02 06:52:25
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Eさんには、生活のルールとして、以下を取り入れた。 ✔️外出する時の用事は1個にする。 ✔️1週間に1回の通所。 ✔️食欲が落ちた時は宅配弁当のみでOK。 ✔️睡眠・気分を表に記録する。 ✔️睡眠リズムが崩れた時は、起きる時間を一定に。
2020-11-02 06:54:26