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神経発達症と愛着障害とは臨床像として類似した状態象を呈するため、横断的な評価ではその鑑別は難しく、縦断的な評価、臨機応変な治療方針の見直しが必要との、遠藤太郎氏の『子どもにおける過度になれなれしい対人関係と対人回避』精神治療科学 32(1) ; 117-121, 2017より抜粋 pic.twitter.com/TEGAhbqApD
2017-02-16 16:27:27
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DSM-Ⅳでは、不適切な養育の結果や養育の欠如として生じる対人関係の障害を反応性愛着障害として規定し、下位項目として抑制型、脱抑制型と定義されていた病型が、DSM-5ではそれぞれ単独の診断カテゴリーの反応性アタッチメント障害と脱抑制型対人交流障害に分類された。
2017-02-16 16:33:43
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愛着障害は、神経発達症の臨床像と横断的に見ると非常に類似しているため、その鑑別には苦慮することが稀ではない。 小児期の対人交流において大きな支障を引き起こす原因の1つは、神経発達症、特にASDとADHDである。その有病率は、ASDで1%、ADHDでは子どもの5%と非常に高い。
2017-02-16 16:40:51
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ASDは、DSM-Ⅳまで広汎性発達障害と分類されていたカテゴリーをDSM-5にてその下位分類(自閉性障害、アスペルガー障害など)を撤廃し、再定義したものであるが、社会的コミュニケーションの障害が中核症状であることには変更はない。ASDの社会的コミュニケーションの障害の表現型は、
2017-02-16 16:48:41
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Wingが、孤立型、受動型、積極・奇異型・格式張った大仰な型の4種類に分けた。孤立型のASDは、まるで他人がそこに存在しないかのように無関心に振る舞い、何かが必要な時だけ相手の手を取ったり、人の手を掴んで目的物に持って行ったりする。他人の痛みや苦しみに同情することはない。
2017-02-16 16:56:16
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受動型は、人との接触を受け入れ、他人を避けたりはしないが、自分から人との関わりを始めようとはしない。他のタイプのASDに比べ問題行動を起こすことが少ないため、見過ごされることも多い。
2017-02-16 16:59:49
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積極・奇異型のASDは、活発に他人に近づこうとするが、自分の関心事に独特の一方通行で延々と関わろうとする。アイコンタクトが長過ぎたり、身体接触が過剰で力が強過ぎたりし、自分の思い通りに周りが関心を示してくれないと攻撃的になることもあるため、問題行動として顕在化することが多い。
2017-02-16 17:05:34
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格式張った大仰な型は、児童期に明らかになることはなく、知的水準が高く、高い言語レベルを持ったASDの方が、青年期後期以降に、過度に礼儀正しく堅苦しく振る舞うが、その言動が場面や状況に適していないことでトラブルとなる。
2017-02-16 17:09:39
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ADHDは、DSM-ⅣからDSM-5において、症状が明らかとなる時期が7歳未満から12歳未満に引き上げられてはいるが、不注意、多動・衝動性の主症状には大きな変動はない。ADHDの表現型は、多動・衝動性が前景に来る型、不注意が前景に来る型、その両方が混在している型に分類されており、
2017-02-16 17:15:36
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多動・衝動優勢型は、落ち着きなく誰彼構わず接近していき、その興味の対象もしばしば転動することから、ASDの積極・奇異型との鑑別が必要となる。不注意優勢型は、話を聞いていない、他のことに関心がいってしまうと周囲の刺激への反応が乏しくなるなどの特性から、軽度の受動型ASDとの鑑別も
2017-02-16 17:22:25
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必要となるかもしれない。しかし、ASDの約4割にADHDが併発していると言われており、その鑑別や併存の評価は重要であるが、困難である場合も珍しくない。 さらに、📌不適切な養育の結果として生じる脱抑制型対人交流障害や反応性アタッチメント障害は、それぞれADHDの多動・衝動優勢型
2017-02-16 17:28:07
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や不注意優勢型と横断的な臨床像がよく似ており、鑑別を要する。 定型の発達では、定位行動・信号行動・接近行動が必ず見られ、子供が成長し行動範囲を広げるにつれ、次第に愛着者をこころの中に内在化したイメージとして形成していく。愛着の形成は、特定の大人との関り、特定の仲間との社会的交流
2017-02-16 17:34:08
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を築いていく上での基盤となる。 DSM-5では、小児期の適切な養育の欠如(ネグレクトや養育の剥奪、養育者の度重なる変更など)の結果生じる臨床像として、愛着の伴わない不適切で過度な接触行動をとる脱抑制型対人交流障害や、愛着行動が著しく欠如する反応性アタッチメント障害が定義されている
2017-02-16 17:58:29
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脱抑制型対人交流障害では、愛着形成の機会が得られなかった結果として、愛着が形成されていない大人に対してでも、過度になれなれしく接近・交流を求めていく反面、よく知った養育者がその場からいなくなっても不安を覚えて確認することが欠如している。
2017-02-16 18:03:14
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それに対して、反応性アタッチメント障害では、同じく適切な養育の欠如に引き続き、大人の養育者に対して📌本人が苦痛な時においてですら情緒的な交流をとることがなく、日常の養育的な交流の中では、陽性の感情表出が抑圧され、不安、恐怖などの陰性の情動を認める。
2017-02-16 18:12:40
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このように脱抑制型対人交流障害では、一見落ち着きなく、誰彼かまわず接近していくため、積極・奇異型のASDや多動・衝動性が優位のADHDとの鑑別を要することになり、
2017-02-16 18:18:06
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一方、反応性アタッチメント障害は他児との情緒的交流の乏しさやレスポンスの乏しさから、孤立型や受動型のASDや不注意優勢型のADHDとの鑑別が必要となる。
2017-02-16 18:19:53
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ASDの積極・奇異型は脱抑制型対人交流障害と、孤立型や受動型は反応性アタッチメント障害とその臨床像が酷似しており、一度の診察やアセスメントでは鑑別はできないと考えたほうがよい。📌神経発達症を持っていること自体も日常的なトラウマや特性に合わない不適切な養育を受けるリスクを高めている
2017-02-16 18:26:35
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ため、ASDと愛着障害が併存していることも珍しくなく、鑑別をさらに難しくさせている。 愛着障害の大きな特徴は、適切な養育環境、愛着形成を目指した継続的な早期介入を行っていくことで、劇的に症状が改善していくことであろう。
2017-02-16 18:31:13
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📌愛着障害の初期段階では、対人交流や感情表出が抑制された反応性アタッチメント障害の状態象をとることが多いが、経過を追うにつれ脱抑制型対人交流障害に変化していくことも特徴であると報告されている。
2017-02-16 18:37:46
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ASDでは比較的一貫してその社会的コミュニケーションの障害が生涯にわたり持続するため、十分な期間状態を観察することで鑑別が可能になるかもしれない。しかしながら、愛着障害に対する治療介入が小学校高学年以降と遅れてしまうと、対人交流のあり方が固定化してしまうとも言われており、
2017-02-16 18:41:53
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早期発見・早期介入が重要であることは言うまでもない。 ADHDと愛着障害によるADHD類似の症状の鑑別もきわめて困難であるが、杉山によると、📌①ADHDでは比較的1日を通しての症状の変動が激しく、非常にハイテンションな状態から突然不機嫌にふさぎ込むことも珍しくない。
2017-02-16 18:47:39
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②対人関係のあり方も、ADHDでは単純で率直であるのに対し、愛着障害が基盤にあるADHD様症状では、📌逆説的で複雑となりがちである。③ADHD様症状では、📌一見不注意症状のように見える解離症状の併発が多いことなどが鑑別において重要であると指摘されている。
2017-02-16 18:53:51
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著者らの調査でも、虐待を受けた子どもの４割が、📌虐待後からそれまで認めていなかったADHD様症状を呈するようになり、そのほとんどが背景に解離性障害を伴っており、横断的には不注意症状との鑑別が困難であった。
2017-02-16 18:58:41
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ADHDと愛着障害による対人関係の障害においては、症状の日内変動や対人交流の様式、および背景にある解離症状に注目することが必要になる。
2017-02-16 19:05:49
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当初は神経発達症のみの診断だった児童が、彼らがつまづいている発達段階から養育をやり直していくと、愛着の障害やトラウマ体験が明らかになって来ることも珍しくない。
2017-02-16 19:09:58
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📌療育のみでは内在化・外在化のいずれも不適応行動の程度は改善しない。療育により社会参加の場面が増えたり、対人交流の機会が増したりしたことにより、本人達に対してそれまでなかったストレス負荷がかかり、内在化・外在化する不適応行動の場面が顕在化してくるものと思われる。
2017-02-16 19:16:15
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📌このような問題に対しては、子ども達が、彼らの努力や指導を受けたことのみで乗り越えていきましょうという対応では酷であると思われ、その負荷を取り除き、生じてくる精神的な反応を和らげることが、専門科の役目であると考える。
2017-02-16 19:20:38
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たしかベルソムラって、向精神病薬指定じゃない(添付文書では習慣性医薬品の分類で2014発売の睡眠薬としての評価はこれからのはず)から投与日数制限ってないんでしたっけ？ 不眠症に関する自炊→ 『「眠れない」を診分ける』三島和夫 精神科治療学 32(1) ; 41-46, 2017 pic.twitter.com/9YnUZ57Bv9
2017-02-24 14:01:04
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不眠はきわめて疾患特性の低い症状であり、それだけから鑑別診断することは不可能である。「眠れない」という訴えがある時、鑑別診断で最も大切なことは、「不眠症(原発性不眠症、精神疾患に起因する不眠)」以外の睡眠障害を診立てることである。
2017-02-24 14:08:00
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多くの睡眠障害では不眠や過眠症状が共通して認められるため、簡単な問診だけでは誤診を招く。 熟眠障害(非回復性睡眠)は睡眠不足との鑑別が難しいケースがあり注意が必要である。ICSD-3からは削除された。小児の場合には就床抵抗やひとりで寝るのを怖がるという行動として現れやすい。
2017-02-24 14:16:22
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記憶に頼って睡眠時間帯を陳述させても信頼性が低い。睡眠日誌を最低３週間記録させることで、睡眠・覚醒リズム周期、週末のリバウンド、睡眠相の不安定性、代償性午睡などが確認でき、診断精度が高まる。
2017-02-24 14:21:16
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睡眠関連運動障害ではレストレスレッグス症候群および周期性四肢運動障害の頻度が高い。 レストレッグス症候群(むずむず脚症候群)は中枢神経系のドパミン神経系の機能異常もしくは脳内の貯蔵鉄の欠乏を２大要因として発症する。鉄欠乏性貧血や貧血を伴わない貯蔵鉄欠乏(血算、血清鉄、フェリチン
2017-02-24 14:45:17
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測定を行う)、末期腎不全(主に透析導入例)、妊娠、慢性関節リウマチ、神経疾患(末梢神経障害・脊髄障害、パーキンソン病)などを基礎疾患として二次性に生ずることも多い。本症では夜間に下肢や上肢に生ずる異常感覚により不眠が生ずる。下肢の異常感覚は「むずむずする」「虫が這う感じ」「痛み」
2017-02-24 14:50:40
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「不快感」「突っ張る感じ」など種々あり、下肢を動かすことにより軽減するのが特徴的である。多くの場合、両側の足関節と膝関節の間に生じるが、大腿部や足、稀に腕に生じることもある。以下の４つの特徴がすべてそろえば診断される。①下肢や上肢を動かしたくなる強い衝動、②むずむず、電撃痛などと
2017-02-24 14:56:06
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表現される異常感覚、③上下肢を動かすことで症状が軽減、④夕方～夜間に出現もしくは憎悪する。 周期性四肢運動障害では、夜間に四肢にミオクローヌス様の不随意運動が繰り返し出現するため夜間の不眠と日中の過眠が生ずる。運動症状を自覚していない患者が多い。レストレッグス症候群に合併する
2017-02-24 15:02:14
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ことも多い。この異常運動はほとんどが下肢に生じ、足関節の背屈、母指の背屈、膝関節の屈曲、時には股関節の屈曲を伴って繰り返し出現する。１回の運動の持続は0.5～５秒で、20～60秒間隔で出現する。この異常運動が睡眠１時間当たり５回以上認められる。
2017-02-24 15:07:00
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📌選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)は本症の原因になることがある。
2017-02-24 15:10:16
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概日リズム睡眠・覚醒障害 昼夜サイクルにマッチしない異常な時間帯に睡眠が出現することを主徴とする。睡眠・覚醒リズム障害と呼ばれることもある。睡眠構造そのものには問題がなく、いったん寝ついてしまえば良眠し、むしろ長時間睡眠のケースが多い。不眠症などとは異なり、入眠や覚醒が自然に
2017-02-24 15:24:17
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訪れる時間帯に合わせて自由に生活できる場合には問題は生じない。しかし多くの場合には出勤や登校などの社会制約から、寝不足のまま起床時刻になる眠気もないのに就床時刻になるなど睡眠習慣を維持するのに困難が生ずる。結果的に覚醒困難、日中の強い眠気、入眠困難などの不眠・過眠症状が出現する。
2017-02-24 15:45:57
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米国では外来診療で慢性的な不眠症状を訴える患者の１割ほどが本症であると報告されている。長時間持続することによって、抑うつ気分、頭痛、疲労感、食欲低下などの種々の精神・身体症状を高率に合併する。気分障害による不眠と誤診されることもある。
2017-02-24 15:52:12
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睡眠時間帯の異常は、患者自身がもつ生物時計機能の異常のために出現する場合(睡眠相前進型、後退型、不規則型など)と、時差飛行や交代勤務のために睡眠時間帯を人為的にずらした結果として生ずる場合がある。睡眠相後退型では、体内時計の調節異常のため睡眠時間帯が大幅に遅れた状態のまま固定する
2017-02-24 15:57:57
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典型的には午前３～５時以降でないと入眠できず、午前９～１１時以降にようやく覚醒できる。睡眠時間は一般に長めである。いわゆる極端な宵っ張り型と思われがちだが、登校、出社、外出等のため通常型生活への動機づけが強い場合でも入眠・覚醒時刻を早めることができない点で異なる。
2017-02-24 16:03:22
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重症例では明け方以降にようやく入眠し、昼過ぎもしくは夕方まで覚醒できないケースもある。中等症までのケースでは入眠困難型の不眠症と誤診されることがある。無理に生活スケジュールを合わせようとすると慢性的な短時間睡眠に陥り、日中に眠気が残存すると過眠症のようにみえることもある。
2017-02-24 16:08:54
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不眠症は、不眠症状の訴えがあり、かつ不眠のために日中の機能障害が認められる場合に診断される。不眠症状のみで生活機能障害(QOL低下)がない場合には本症には該当しない(高齢者で中途覚醒があるが日常生活に支障がなく本人は苦痛に感じていないケースなど)。
2017-02-24 16:13:01
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原発性不眠症(睡眠障害国際分類第２版ICSD-2では精神生理性不眠症)は精神疾患や痒痛掻痒などの明確な原因が特定できず、いわゆる心理的ストレスによって生じる不眠症をさす。しかし、精神疾患患者でも日々の葛藤の有無によって不眠症状の強さに強弱がある。
2017-02-24 16:20:43
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精神疾患が不眠を惹起するメカニズム、さらにそれは原発性不眠症と相違があるのかどうかは明らかになっていない。その意味では、📌原発性不眠症と(精神疾患による)二次性不眠症の線引きは難しい。実際、不眠症の最新の病態論では、📌原因別の分類には意味がないと考えられるようになっている。
2017-02-24 16:26:34
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なぜなら、📌発症契機は異なっても慢性化すると共通の病態(生理的過覚醒、睡眠状態誤認、不眠のテーマ化)に陥ることがわかってきたからである。そのため、ICSD-2(2004年)では精神生理性不眠症(いわゆる原発性、神経症性不眠症)のほか、適応性不眠症(急性不眠症)、奇異不眠症
2017-02-24 16:32:26
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(睡眠状態誤認)、精神疾患による不眠症、薬物・物質による不眠症など多数の下位分類が設けられていたが、ICSD-3では慢性不眠障害と短期不眠障害に大きく２大別されるだけになった。
2017-02-24 16:36:30