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Corstorphineらは幼少期に心的外傷を経験しているED患者ほど多くの衝動行為を合併するとの調査結果を報告した。臨床経験上でも、AN過食／排出型(AN-binge-eating/purging type : ANBP)患者には過酷な養育体験を持つ人がかなりの高率で見られる。また同じく幼少期外傷体験と関連づけられる
2019-02-11 14:28:05
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境界性パーソナリティー障害(borderline personality disorder : BPD)の治療でも、激しい自傷行為や解離症状が徐々に収まった後にED症状だけが長く残存するという経過は多い。 BPDの治療法として主流になりつつあるのがメンタライゼーションに基づく治療(mentalization-based treatment : MBT)である。
2019-02-11 14:36:06
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メンタライゼーションとは「自己と他者の行動を意図ある心理状態に基づく意味あるものとして潜在的、顕在的に解釈すること」を意味し、外傷的養育体験の中で養育者から適切なミラーリング等の養育を与えられず、虐待的養育者の心理のメンタライジングを回避してきたため育たなかったメンタライジングを
2019-02-11 14:42:12
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再び促進していく治療的アプローチがMBTである。その技法は特定の外傷体験や症状をターゲットにするのではなく、個人療法や集団療法等様々な治療的関与の中で常にメンタライジングを促す汎用的アプローチである。その治療対象はBPDのみならず、広く外傷的養育体験とその影響による心理特性や生きづらさ
2019-02-11 14:49:23
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すなわち「外傷的育ち」に起因する諸症状へと広がる。BPD、解離性障害、種々の嗜癖性疾患とともに「外傷的育ち関連疾患」とも言えるEDに対しては、MBTが何らかの形で治療効果をもたらすことが期待される。その流れの中で、EDに特化したMBTの開発が進められている。
2019-02-11 14:55:30
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図1はMBTの創始者の一人、Batemanがよく使用するED発症モデルである。ここでは種々の外傷的養育体験、心的外傷を背景に、契機となるライフ・ストレスがメンタライゼーションの混乱・崩壊を招き、未発達な３つの前メンタライジング・モードに退行し、そこから歪んだ認知・制御できない感情等を通して pic.twitter.com/sQfN6lzDxT
2019-02-11 15:06:51
拡大
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食行動異常が発現するとしている。前メンタライジング・モードとは次の３つである。 ①心的等価モード(psychic equivalence) : 現実と心理が同じものとして理解され、心理表象がそれを表象する外的現実と識別されないモード。
2019-02-11 15:13:45
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②ごっこモード(pretend mode) : 現実と心理が分離し、心理表象と外的現実の繋がりを思考できないモード。 ③目的論的モード(teleological mode) : 心理が行動とその実体的効果だけで理解されるモード。
2019-02-11 15:18:32
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一度発達したメンタライジングも、高いストレス状況や外傷を刺激されるような状況下において未発達なモードに退行するとされており、本発症モデルではその退行が重要な役割を果たすという観点に基づいている。 EDを一義的に考察することはできないので、Thompson-Brennerらによる３類型、
2019-02-11 15:25:27
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すなわち高機能／完全主義型、情動調整障害型、回避／抑うつ型に分けて論じる。 BPDは情動調整障害型と正の相関、高機能／完全主義型と負の相関を示し、PTSDは情動調整障害型と、大うつ病、社交不安障害は回避／抑うつ型と正の相関を示している。臨床場面では２類型の特徴を併せ持つ症例も少なくない。
2019-02-11 15:33:21
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1. 高機能／完全主義型 ANRとその中核的なパーソナリティ特性と見なされる本類型は最も心的外傷との関連が小さい一群と考えられている。しかし例えば不安の強い親による過剰支配的な養育スタイルが、本人の未解決な不安や曖昧さに耐えられない心理的脆弱性に影響していると見受けられる例など、
2019-02-11 15:44:33
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養育体験との関連の深さは従来から指摘されてきた。完全主義的傾向とは、先述のEDにおける情動調整能力の低さを補うための、「不安・不完全をゼロにしようとする」行動特徴と考えることもできる。親の要求・期待に対し努力によって完全に応えていれば不安を遠ざけられる児童期から、思春期に至り
2019-02-11 15:50:07
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複雑になる友人や恋愛等他者との関係、この年代の激しい衝動、急激な心身の変化等、完全な努力をしても完全に制御できない環境への変化が彼らには大きな心理的危機となる。この状況において未発達モードへと退行し、摂食に至るというのが、図１に照らした本類型のAN発症モデルである。
2019-02-11 15:54:59
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第１に、この状況で傷ついた自己、生存できないと感じている自己を「痩せる」という可視的な方法によって表出し不安を回避するのは具象的なメンタライジング(concrete mentalizing)であり、心的等価モードである。BPDに見られる心的等価モードの典型は、痛みをもたらす自己を他者に投げ込み同一化する
2019-02-11 16:01:57
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投影同一化であるが、ANにおいてその対象は自分の身体であり、「身体への投影同一化」とも表現できる。彼らの多くにとって他者から痩せて見られることよりも、自分自身がこだわる身体の一部分一部分が自分にとって痩せていることのほうがより重要である。その自体愛的とも言える没入の中で肥満恐怖が
2019-02-11 16:08:17
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実体化し、身体の一部が実際より太って体験されるボディイメージの障害は心的等価的である。 第２に、これに付随して,完全主義的努力の対象を体重という「数字」に振り向ける人も多い。0.1kgでも体重が減っていれば不安が解消される心理は心的等価モードであると同時に、目的論的モードでもある。
2019-02-11 16:30:02
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３つ目に、病的痩せにある彼らの多くは抑うつ的ではなく、強い不安を訴えることもない。飢餓が生理学的に激しい情動体験の強度を下げる効果による部分も考えられるが、この時心理は制御できない現実、真の不安から分離し、代償的に摂食量・体型を「完全に制御」することで抑うつや不安が回避されており
2019-02-11 16:36:35
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ごっこモードにある。この「制御ごっこ」の対象は家中の食物や家族の食事量にまで拡大し、根差すべき現実は遠ざけられる。 AN治療における退院前後の断絶は重大な課題であるが、今日の日本のED入院治療の主流である、オペラント条件付けを利用した行動制限療法的アプローチ自体がごっこモード促進的で
2019-02-11 16:44:19
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目的論的であることを医療者も留意すべきである。具体的な課題を達成すれば承認され報酬を得るプログラムの中では、真の不安から目を背けた適応的姿勢(ごっこモード)をとろうとするのは自然なことである。またこの設定においては患者のみならず医療者も体重増加だけに目を奪われる事態に陥りやすい。
2019-02-11 16:49:47
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精神療法が奏効しがたい低体重時の治療にあっても、目前の体重増加と今後継続すべきメンタライジング促進の両者を同様に重視するスタンスを失うべきではない。 2. 情動調整障害型 BPD、PTSDとの相関が示す通り外傷的育ちとの関連が強いタイプであり、多衝動型摂食障害との重複が推定される。
2019-02-11 17:00:31
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虐待的環境の中で彼らのメンタライジングと情動調整能力が育たない代わりに彼らの内面には情動調整できず、破壊的な「📌よそ者的自己(alien self)」が巣食う。年齢を重ねた後も、疎外され、自分が惨めだと感じる場面でそれが活性化され、内面から自己を攻撃する。
2019-02-11 17:07:16
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この破壊的な攻撃がもたらす心理的痛みや激烈な情動を中和するために自傷行為が用いられる。手首自傷や自己溢血行為は、よそ者的自己の存在、またはその攻撃による内面の痛みを可視化する心的等価モードにあると言える。
2019-02-11 17:11:57
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このような自己破壊行為に自傷、物質乱用、性乱脈等とともに挙げられるのが過食嘔吐や一部の拒食である。過食嘔吐はこの中では破壊の度合いが比較的小さいが、発症当初は例えば虐待的な親に対する自身の激しい両価的感情の排出や拒絶を心的等価的に表す自罰的な行為と認められることも多い。
2019-02-12 02:15:34
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一方、痩せがこの自己破壊行為に相当する場合、例えば性的虐待を被った自己を罰し、成熟を拒絶し自身を痩せ細らせ、消滅させていくような行為は心的等価そのものであるが、飢餓による認知能力低下の影響も相俟ってメンタライジングの回復が難しく、予後が不良であると感じられる。
2019-02-12 02:20:56
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3. 回避／抑うつ型 荒れる両親や明確な問題を抱える兄弟の陰に隠れて、または問題を内に秘め外に漏らすことを禁じる機能不全家庭の中で「忘れられた子」として生きる過程でいつしかED症状を密かな自己慰撫手段として身につけたようなモデルが含まれ、性的被害や容姿によるいじめられ体験を持つ人も多い
2019-02-12 02:27:37
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彼らは感情の表出が少ないからといって情動調整能力が長けているわけではなく、他者、自己の心理をメンタライジングすることから距離をとることで情動的危機を回避してきたと言える。機能不全家庭において子どもは親にミラーリングを与えられないのみならず、与える役として利用されることが多く、
2019-02-12 02:35:55
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子どもは無条件で安定した愛情供給のない中、親のなだめ役、尻ぬぐい役として役立った時だけその存在を承認される。この「条件つき承認」は「報酬」と言い換えることができ、📌彼らは自己の存在の不安定さを「報酬によって刹那的に補う行動様式を身につけて生存する。
2019-02-12 03:03:15
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崔はこれがアルコール依存症等の嗜癖を有する人に外傷的育ちを持つ人が多い1つの背景ではないかと考えている。 この「報酬」だけに価値を見出す様式が目的論的モードである。過食嘔吐、排出行動が「報酬」に位置づけられる。
2019-02-12 03:11:54
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自身の過剰適応的な社会生活における「持ち出し」を埋め合わせてゼロに戻すこの秘かな報酬は人知れず自己供給される。 また、社交不安障害の合併率が高いタイプでもある。中でも被いじめ体験等の外傷がその発症に影響するような社交不安障害とEDの合併例が多く見られる。
2019-02-12 03:18:41
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元来持っている自己卑下や、自己愛を破壊される被いじめ体験の恐怖を再体験しないために引きこもりとともに陥る病的痩せは、外傷性疾患における回避症状に相当するものと考えられる。
2019-02-12 03:23:26
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SkårderudはMBTの「無知の知(not-knowing stance)」が、ED治療の先駆者Bruchの治療姿勢、「事実を発見する、解釈を用いないアプローチ(fact finding,non-interpretive approach)」に相通ずるとして、MBTのEDへの適応の良さを述べている。
2019-02-12 03:31:45
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その精神療法的介入とは、EDを、心とそれに繋がる身体感覚のメンタライジングを遮断するために心理的生活を心的等価的、目的論的に身体へと具象化する、いわば「身体を忘れるために身体を利用する」病態であると捉え、治療では身体に注意を向け、自身の感情状態や対人関係体験に身体がどう関与している
2019-02-12 03:38:02
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かをメンタライズすることに重点を置いた内容となっている。 EDにおいてメンタライジング・アプローチを行う利点と留意点について BPDとの重複の多い情動調整障害型のみならず、回避／抑うつ型も外傷的育ち関連疾患の要素が色濃く、MBTに十分な効果が期待できる。
2019-02-12 03:53:21
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高機能／完全主義型、特にANRの治療は、エピソード語りに伴う心理、今ここの治療場面における心理をメンタライズする際に、身体感覚への注意を織り交ぜ通常より時間をかけ探索する、あるいは助言を与えられる関係になりやすい患者の特質を把握して無知の姿勢をより重視する、などの工夫が必要である。
2019-02-12 03:57:57
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低体重の治療ではどうしても身体管理・体重増加という目的論的姿勢を放棄できないため、A-Tスプリットのように管理医とメンタライジング・アプローチを行う治療者の役割分担が望ましい。ただED診療を担う医療者が乏しい日本の現状では実現困難である場合も多い。
2019-02-12 04:04:23
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外来診療においても著者は出来る限り１点は前回診察から今日までにあった出来事を取り上げ、そこに登場する自己と他者の心を探索する「ワンポイント・メンタライジング」を行うよう心掛けている。 ただ、EDへのMBTは、純粋なBPDのそれよりも難しいと感じる。
2019-02-12 04:11:46
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EDとBPDのメンタライゼーション不全は背景が異なるかもしれない。また拒食、完全制御、過食嘔吐を嗜癖ー自己慰撫行為と捉えると、他の嗜癖同様、痛みのある情動を鎮める手段を保持している間は、メンタライジングという真の不安、心的外傷の痛みに直面するような作業に動機づけにくいのかもしれない。
2019-02-12 04:16:08
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ED治療において、行動の変容を促す行動療法的アプローチとメンタライジング・アプローチはともに欠くことのできない両輪のようなものであろう。
2019-02-12 04:18:37