抜粋)①『精神医学の科学哲学』レイチェル・クーパー著 伊勢田哲治・村井俊哉監訳 名古屋大学出版会 2015.6.20

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おはようございます。今晩は公休日なので、『精神医学の科学哲学』(レイチェル・クーパー著、名古屋大学出版会2015.6)の第８章「価値と利害関心の取り扱い1」から、価値負荷的な科学としての精神医学について、抜粋しまふ。少々かたいです。食べ吐きに適さないせんべいみたいにかたいですww

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Ibid.,209　精神医学の研究はかなり証言に基づいている。研究者は一般に、患者がどのように行動しているかを伝えてくれる人々(医療スタッフ、親族、患者)に頼らなければならない。そこで、信頼できると思われる証言者は誰かという疑問が生じるが、証言者の間には階層性が存在している。

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Ibid.,198　ある科学が価値負荷的であるというのは、そこで生み出される理論が科学者の価値観によって形成されているということである。ある科学が価値負荷的であれば、その分野では、重視している価値が異なっている科学者共同体によって異なった科学的成果が生み出されると予想される。

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✄------------ 『精神医学の科学哲学』(レイチェル・クーパー著、伊勢田・村井監訳、名古屋大学出版会2015.6)　第８章、「価値と利害関心の取り扱い１～価値負荷的な科学としての精神医学」から抜粋　------------✄

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科学理論一般には悲観的帰納法がよく知られている。科学の歴史を振り返ってみれば退けられた理論がずらりと並んでいる。最も優れた科学者たちでさえ間違いを重ねてきたのだ。現代の科学者たちが先人たち以上に賢明なわけではないとすれば、現代の最も優れた理論もまた誤りだといずれは判明するだろう。

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(↓　著者はつぎに、１８４４年～１９６２年の「アメリカ精神医学雑誌」に掲載された人種と精神疾患を扱った論文を事例研究としてみてゆく。)

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科学としての精神医学が、科学的探究のあらゆる段階で価値によってどのように形成されうるか。 (1)研究領域を選択する 特定の領域が探求される一方で他の領域が探求されないなら、最終的にはその領域についての知見は歪められてしまう。 他の治療法に比べ薬物療法に多額の研究資金が費やされる例

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(2)検証すべき仮説の定式化 研究者の見通しによって調べるに値すると思われる仮説は異なってくる。１９０７年にトーマス・サモンはユダヤ教徒において精神疾患の罹患率が高いか低いかは調査に値すると考えたが、プロテスタントのバプテスト派とメソジスト派とで罹患率が異なるかは調べなかった。

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ここでは、調べようとする仮説が研究者の価値観に明らかに影響されている。サモンにとって、ユダヤ教徒は潜在的に問題を抱えた人々であるように思われたのだ。　Id.at205

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(3)エビデンスの評価 ４つの理由で、価値観は科学的根拠の評価において何らかの役割を果たす。 (ⅰ)母集団の選択 どのような人々を精神疾患に罹患しているとみなすべきかについて、精神科医が決定するときには価値観が関与してくる。ある人が精神疾患であるか否かは価値負荷的な問題である。

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時代とともに精神科医の研究の主題になる人々は移り変わる可能性がある。２０世紀初期に記録された精神疾患の割合の調査では同性愛者も精神疾患として扱われた。 研究の主題となる母集団が違えば、異なった結論に至るだろう。　#LGBT

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これに関連して、患者に与えられる診断は彼らの人種と性別によって異なることが研究から明らかになっている。こうした研究の解釈はしばしば困難である。というのも、そのような違いが生まれるのは精神疾患の有病率が母集団によって異なるためなのか、

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それとも、同じ症状に対して精神科医が異なる診立てをするためなのかが不明確なことが多いからである。 　マルティ・ローリングとブリアン・パウエルの１９８８年の研究によれば、診断は患者および精神科医の双方の人種と性別に依存していた。

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ある症例について患者が白人だとされた時は57%の白人男性の精神科医が統合失調症だと診断した。一方、その症例が黒人だとされた時には70%の精神科医が統合失調症と診断したのである。

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黒人男性の精神科医に関する結果はさらに衝撃的だった。患者が白人だとされた時は14%の精神科医だけが統合失調症と診断し、その一方で、黒人の患者については92%の精神科医が統合失調症と診断した。

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精神科医が行う診断は患者の症状だけでなく、精神科医の価値負荷的な予想によっても異なるものとなることは明らかである。価値観によって精神科医が患者に違った診断を与えるのであれば、そのことは精神医学研究がもたらす知見に明らかに影響するだろう。Id.at207

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✄--------『精神医学の科学哲学』(レイチェル・クーパー著、伊勢田・村井監訳、名古屋大学出版会2015.6)　第８章、「価値と利害関心の取り扱い１～価値負荷的な科学としての精神医学」から抜粋、の続き(Ⅱ) ---------✄　当事者への誘いとして８・９章はお薦めです♡

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(ⅲ)価値観とデュエム・クワイン問題 / 実験者の無限後退 ひとたび「生の」結果や統計量が得られると、科学者はそうした結果をどのように解釈すべきかを決める。この決定は彼らのこれまでの考えや予想によって形作られる。研究者は彼らの予想に合う結果が得られるまで修正点を探し求めるだろう。

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サイモンは１９０７年の論文「移民と精神病有病率との関係」において、「１９０６年にニューヨーク州立病院に入院した患者の46%は外国で出生した者だった。一方、外国で出生した人々は、州の人口全体の26%しか占めていなかった」と報告している。これらのデータの解釈をめぐって議論が起こった。

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特に研究者が議論したのは、これらの数字は外国人が精神疾患に罹りやすいことを示しているのか否かということだった。この疑問に答えるうえで、統計量は少なくとも次の四つの仕方で扱うことができるだろう。　Id. at 208

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1, 生のデータを額面通り扱う。すなわち、外国生まれの人が精神疾患に罹患する傾向はアメリカ生まれの人の二倍である。

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2, データを年齢に応じて補正する。移民は主に若者であり、このことは考慮されねばならない。移民に見られるのは青年期の病気だけである。年をとるにつれて移民は老年期の病気にも罹患するようになる。そうであれば、外国人は実際には生の数字が示すよりも精神疾患に罹患しやすいとさえ結論できる。

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3, データを年齢に応じて補正する。移民は主に若い成人からなり、子どもはほとんど含まれていない。子どもは重篤な精神疾患には罹りにくい。よって、移民集団における精神疾患の比率は下方修正することができる。外国人が精神疾患に罹患する傾向は生の数字が示すよりも少ない。

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4, 外国人の入院率のデータは年齢に応じて補正されるべきである。選択肢3と同様に、それらは居住地に応じてもまた補正されるべきである。精神疾患は都会に多く見られるが、外国人は都市に偏在している。移民が体験するストレスも考慮に入れるべきで、外国人のほうが精神疾患に罹りやすい証拠はない

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科学者は基本的に統計や実験の結果をそれに先立つ考えや予想に合致するように調整している。外国人には精神疾患がより高い確率で見られると予想する者は、数字がより高く補正されるべき理由を探す。その割合に違いはないと予想する者は、数字を下方修正する方法を見つける。

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(ⅲ)価値と証言 精神医学の研究はかなり証言に基づいている。研究者は一般に、患者がどのように行動しているかを伝えてくれる人々(医療スタッフ、親族、患者)に頼らなければならない。そこで、信頼できると思われる証言者は誰かという疑問が生じるが、証言者の間には階層性が存在している。

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この一つの例として、精神科医が患者に症状の重症度を評価させるようになったのが、どれだけ遅かったかを考えてみよう。躁状態および抑うつ状態が長い間知られているにもかかわらず、どうして精神科医は、抑うつ状態の患者は早朝覚醒しているか否かが自分でわかるということを発見するのに１９９０年代

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までかかってしまったのだろうか。精神科の患者が自分の症状に関する信頼できる証言者だということが、どうしてこれほど長く見過ごされてきたのだろうか。最もありそうな答えはこうである。　精神科医は「患者を観察者として信用していなかったのだ。」

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信頼性に関する社会的な先入観によって、「狂った」人々は信頼できる証言者ではありえないと精神科医は思い込んでいたのである。　Id. at 211

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(ⅳ)価値と基準線 : 正常な体と心に関する想定 研究者はしばしば自分たちに似たものが「正常(normal)」だと想定する。この「基準(norm)」とは異なる体と心は逸脱とみなされる。

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こうした傾向の中でよく知られた例は、生物医学的な科学によるもので、「正常な」身体はしばしば男性のそれだと想定されている。たとえば、近年まで臨床試験では男性の被験者だけが一般に用いられていた。一つには、女性の性周期が結果を歪めると考えられたからである。

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精神疾患の割合の議論では、白人における割合が「正常」の基準だとされがちである。白人ではない人々における精神疾患の割合が違っているとき、それは「自然な」割合を「超越した」ものと解釈されたり、逆に「十分に表面化していないこと」の証拠だと解釈されたりする。

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このような表現は、正常な心が白人の心として想定されていることを明らかにしている。 Id. at 211

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ここで突然ですが、昨年の８月下旬より自炊中断中の本から一文を抜粋。 ✄------------ 『精神医学の科学哲学』(レイチェル・クーパー著、伊勢田・村井監訳、名古屋大学出版会2015.6)　第9章、「価値と利害関心の取り扱い 2～大企業と治療の評価」------------✄

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ある薬剤の効果を「症状軽減の成功」と分類するか、それとも「副作用」と分類するかを決めることさえ難しい。たとえば、双極性障害や注意欠陥多動症(ADHD)の治療薬を内服すると、多くの人で情動的反応が鈍くなる。ある程度までは、まさにこうしてこれらの薬剤は効くのである。

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しかし、この効果は両義的である。軽躁患者に対するリチウムの効果についての次の記述で、その両義性ははっきりと見てとれる。

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「リチウムの効果は、彼らの『生活の鮮やかさ』の目盛りを、いくらか下げるようなものです。物事はとても重要だとか譲れないとまでは思われなくなります。つまり、どういう生活をしたいかではなく、どういう生活をしているかを、より受け入れられるようになります」

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(Dyson & Mendelson 1968, p. 545, Breggin 1993, p. 219 における引用)

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リチウムが「生活の鮮やかさの目盛りを下げる」のは間違いではない。これは想定されている薬剤効果である。しかし、この作用の価値には賛否両論ある。Id, at 236

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↓　ついでなので、これらの文節が掲載されている ９章の(2)効果判定に伴う問題、をピックアップしまふ。

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求めるべきアウトカムを決定することは困難なことが多い。どの効果が最も重要で望ましいかを判断するのは簡単ではないだろう。 幻聴をもつ人々を考えてみよう。ある薬による治療では、彼らの幻聴は続くが、それを無視できるようになるとしよう。一方、別の薬は、幻聴を完全に止めてしまうとしよう。

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これらのアウトカムはどのように比べられるだろうか。幻聴が問題になるのは、それらが苦しみの原因となる時だけだろうか。それとも治療は無害な幻聴さえもなくすことを目指すべきなのだろうか。この二つの薬剤の副作用も様々であることを考慮した場合、どちらがより良い薬剤かの判断はさらに困難になる

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理論的見地が異なれば、様々な症状の重症度評価や良い治療に期待されるものも異なるだろう。たとえば、力動精神医学的な治療者が伝統的に重視していたのは患者がその状況について洞察を得るかどうかであった。

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対照的に、力動精神医学以外の背景を持つ治療者や患者自身は、洞察はそれほど重要ではないとしばしば考えている。洞察が重要と考えるか否かによって、効果的と思われる治療は異なるだろう。

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理論家が何を症状とみなすかについて異なる見解をもつなら、治療の効果についても意見を異にするだろう。さらには、症状の軽減が治療の第一目標であるべきか否かにさえ意見の不一致があるだろう。

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代替案として、治療目標は患者の生活の質(QOL)の改善だと主張する者もいる。特に、薬剤が症状を改善させる一方、副作用や内服しづらさがある時、QOLの改善を目指す者たちと症状軽減を求める者たちとの治療に関する見解はとても異なったものになる。

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同様に、立場が違えば副作用をどの程度重要と考えるかも異なる。一般的に、医療者は症状軽減により価値を置き、患者はより副作用を気にする。(Lenert et al.2000)　ここでも、どれだけ副作用を重視するかによって、個々の薬剤がどれほど優れているかの判断は異なってくる。

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パーカー(Parker 2005,pp.27-28)によれば、ガイドラインは仮言的命令、すなわち、ある目的や結果を条件とした命令によって表現することができる。「薬剤 x は統合失調症に効果的である」と単純に述べるかわりに、ガイドラインは次のように表現されるだろう。

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「幻聴を止めたいと思い、集中力の低下のリスクが10%あることを気にしないのであれば、薬剤 y を内服せよ」「これ以上幻覚に振り回されない限り、幻聴が残ってもかまわないのであれば、今度は薬剤 z を内服せよ」。