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抜粋①『精神科治療学Vol.34,No.8,Aug.2019特集; 精神科治療でこんなことをしていませんか？医療慣習や御法度を再考』星和書店 「精神科医療における自明性の検証」平田豊明 わが国では、精神衛生法が制定された1950年をもって、近代的な精神保健医療の夜明けとされる。 pic.twitter.com/5OuEgWITv4
2019-08-27 16:34:43
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この法によって、非自発入院の対象と法手続きが明文化され、都道府県立病院の設置が義務づけられた。しかし、1958年に国民皆保険制度が成立すると、無利子の国庫補助を受けて、全国に民間精神病院が続々と建設された。これを法的に援護したのが、医療法精神科特例である。
2019-08-27 16:40:24
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61年後の現在もなお生き残るこの特例によって、精神科入院患者が他科に比べて低水準の療養環境に置かれることが固定化された。私宅監置が集団監置に置き換わったにすぎないと思えるような精神科病棟の情景は、過去のものではない。
2019-08-27 16:45:51
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新設の精神科病院でさえ、依然として多床室が主体で、精神科における個室の臨床的な意味が理解されているとはいいがたい。留置場の保護室のような安全性一辺倒の隔離室も残っている。多剤大量投薬もしぶとく残存し、ドパミン過感受性精神病からの脱却はなかなかに進まない。
2019-08-27 16:50:16
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clozapine療法も、身体科との制度的な距離が隘路となって、諸外国に比べ普及が遅れている。そして、身体拘束の増加が社会問題化している。多くの問題が、医療法精神科特例による精神科医療の制度的孤立(ぬるま湯への安住という側面もある)を背景要因としている。
2019-08-27 16:58:06
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わが国の精神科病院ないし病棟は、治療的に機能する病院(病棟)と高齢者福祉施設化する病院(病棟)とに分極し続けている。急性期患者と認知症患者の増加に並行して、身体拘束を受ける患者数がここ15年で倍増し、1万人にのぼる現実がある。
2019-08-27 17:04:53
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身体拘束は、残酷な精神医療史のメタファーというにとどまらず、危険な続発症があり、心的外傷を残す可能性も高い。その縮減は喫緊の課題であるが、身体科医療や福祉の領域にもまたがる根の深い問題(桎梏)でもある。
2019-08-27 17:18:25
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精神科における自明性への懐疑の喪失という病理現象は、長期在院者の多い病棟内で最も生じやすい。患者も職員も、変化に乏しい日常を自明のこととして疑わず、秩序を乱す患者は隔離されるからである。在院が長期化すれば、患者の個人史は固有の物語性を失い、常套句の並んだカルテ内で化石化していく。
2019-08-27 17:24:06
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自明性を検証する方法の第一は、精神科病院の日常風景で顔を出す不合理や時代錯誤を直感する感受性であろう。「自分がもしこの病棟に1ヶ月以上入院したら、どう感ずるか」という想像力を働かせることが、自明性を検証する最も身近で最も重要な方法なのである。
2019-08-27 17:30:06
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感受性だけに頼っていては、自明性の検証は恣意的なものになってしまうので、病院や病棟の機能を客観的に評価するデータ分析が第2の手段として必要になる。
2019-08-27 17:40:10
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多様な生き方を容認する社会の寛容さが脱入院化の基本条件であるが、世界規模でこれが揺らぎつつある近年、精神科医療の領域でも、いつまた歴史の古層が露出してくるのか、予断を許さない状況にある。 精神科治療学 34(8) ; 855-860, 2019
2019-08-27 17:42:50
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抜粋①『精神科治療学Vol.34,No.8,Aug.2019特集; 精神科治療でこんなことをしていませんか？医療慣習や御法度を再考』星和書店 「チェックリストだけで診断を確定していませんか？」天保英明 かつて精神医学では、精神疾患の原因を外因ー内因ー心因の順番で考えて対応するように教えられていた。 pic.twitter.com/oHNc61euJd
2019-08-27 18:23:35
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しかし、「外因ー内因ー心因」の考え方では、診断における医師ごとのばらつきが大きいという科学の基本に反する問題があった。1980年に米国精神医学会が、精神疾患の診断と統計の手引きDSM-Ⅲを出版し、それ以降、日本の精神科臨床でも操作診断的な考えが広がった。
2019-08-27 18:29:40
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操作的診断基準の定義に議論はあるが、おおむね「疾患ごとに示される症状項目のいくつかを満たせばその疾患と診断される。疾患の原因は考慮しない」と理解される。 「外因ー内因ー心因」の考え方ではいわゆる階層構造があり、上位の疾患では下位の疾患の症状も出るため「外因性疾患と診断されれば、
2019-08-27 18:35:15
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内因性疾患とは診断しない」、「内因性疾患があれば心因性疾患とは診断しない」とされてきた。うつ病を例に取れば、抑うつ神経症の診断のように、性格や環境と精神症状の関係を評価して診断を確定すると、診断する者の主観が入りやすいという問題があった。
2019-08-27 18:40:34
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一方、操作的診断基準では、疾患ごとの細かい規定はあるが、複数の疾患の診断基準を満たせば、そのまま併存(comorbidity)として診断されることが多い。以上のことから操作的診断基準で診断をすることは一見容易に思われるかもしれないが、実はこれが大変なのである。
2019-08-27 18:45:13
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なぜなら、DSMでの診断は、例えばうつ病を疑った時にうつ病だけの診断基準を使えばいいということではないからである。併存が認められているということは、逆に操作的診断基準を使用する場合、うつ病以外の精神疾患についてもすべての疾患について的確に診断し、併存症がある場合にはそれをきちんと
2019-08-27 18:51:14
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診断・記載しなければ操作的診断基準を適切に使用したことにはならないのである。そのような意味からも一つの疾患をターゲットに項目を絞り込んだチェックリストの危うさが理解できると考えられる。
2019-08-27 19:09:08
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例えば操作的診断基準でうつ病のcomorbidityまで適切に評価した結果、大うつ病性障害・単一エピソード、気分変調性障害、社交不安障害、自己愛性パーソナリティ障害、依存性パーソナリティ障害の診断基準をすべて満たす症例であったらどう治療方針を立てればよいであろうか？
2019-08-27 19:15:53
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もし先の患者を大うつ病性障害・単一エピソードとしか診断できていなければ、本来、薬物療法だけでは良くならないはずだが、うつ病には薬物治療という発想しかないために、多剤併用や薬剤の大量投与へ至る危険性が大きい。当初の慎重な診断や鑑別診断(併存の診断)がいかに重要であるかがわかるだろう。
2019-08-27 19:24:11
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症状や疾患の重症度の評価も過剰・過小にならないように注意すべきだ。大うつ病性障害の診断基準に記載された症状には「ほとんど一日中」「ほとんど毎日」という記載があるにもかかわらず、少しでも認めれば「あり」と評価される傾向がある。これは大うつ病の過度の強調や過剰診断につながりやすい。
2019-08-27 19:30:42
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ガイドラインにも限界があることを理解していなければチェックリストだけの診断の危険性が理解できないかもしれない。 例えば日本うつ病学会はうつ病のガイドラインを出しているが、これに対して、宮岡は以下のように警鐘を鳴らしている。 ガイドラインに従うためには治療開始前の症状や検査所見の
2019-08-27 19:37:19
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評価が不可欠であり、この評価が医師ごとにずれないことが求められる。ところが精神疾患では検査所見や他覚所見が診断や重症度判定に役立つことはなく、自覚症状においても「痛みの程度」という身体症状に比べて「憂うつ感の程度」という精神症状は医師ごとに評価のずれが起こりやすい。
2019-08-27 19:43:35
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このためガイドラインの前提が崩れやすいことになる。精神疾患では治療開始時のゆううつ感や妄想の有無などという横断面の症状だけでなく、症状出現前の性格傾向、社会適応、家族関係などが、診断や治療方針に大きな影響を与える。ところがこれらは症例ごとに差が大きく類型化しにくいため、
2019-08-27 19:50:51
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ガイドラインの中では取り上げにくく、その結果、治療方針決定に重要な要因がガイドラインでも脱落しやすいことになる。一方、治療法においても非薬物療法ではすべての医師が共有できる形で治療技法を示し得ていないものが多いため、治療法として薬物療法ばかりが扱われやすい。
2019-08-27 19:56:46
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うつ病の診断基準を満たすが同時に認知症や統合失調症の診断基準も満たす症例は少なくない。したがって、うつ病を診断するために最も重要なことの一つは、うつ病以外の精神疾患に関する一定以上の知識である。 ところが内科医などが学ぶ機会の多いうつ病の簡易診断指標では、うつ病診断のみが強調
2019-08-27 20:03:02
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されており、他の精神疾患に関する記載が乏しい。その結果、認知症や統合失調症患者がうつ病と診断されて抗うつ薬が投与され、改善しないとの理由で大学病院などの精神科に紹介されることが少なくない。
2019-08-27 20:07:33
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チェックリストの頻用は、精神疾患の早期発見と早期治療は重要だという考え方が元になっていて、それは一見正しいように見えるが、はたしてそうなのだろうか。安易に診断して早期治療することがすべて正しいとも言えないところが精神科医療の難しさではなかろうか。以下にその弊害を列挙する。
2019-08-27 20:12:17
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①統合失調症をごく早期に見出して本人や家族に注意を促し、極端な場合は薬物療法まで考える。しかし統合失調症では初期の軽微な症状から治療しなくても進行しない、あるいは自然軽快する症例が少なくない。 ②うつ病を早期に見つけて治療する。しかし軽症症例で抗うつ薬の有効性が乏しいのは明らかで
2019-08-27 20:17:04
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「早期治療」と称してかえって抗うつ薬や睡眠薬依存を生み出しているように思える場面がある。 ③「双極Ⅱ型障害」という診断のもと、了解できる気分変動にまで早期に薬物療法が実施される。 ④認知症でも早期の薬物療法を勧める専門家が少なくないが、副作用や医療費に見合うだけの効果があるか。
2019-08-27 20:24:21
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⑤不眠症状に対して十分な生活習慣へのアドバイスがなされればよいが、「睡眠薬は安全」という思い込みのもと、安易に薬物療法を行う医師が、プライマリケア医を含めて多い。 ⑥子どもにおける発達障害の診断は適切な療育につながることが多いが、適切に告知されなければ、かえって親や教師の治療努力
2019-08-27 20:29:40
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を減じたり、落胆につながることがある。 ⑦成人の発達障害もよく取り上げられるが、診断がつくことで「会社や社会での受け入れが難しい」と合理化され、社会から排除の方向につながる可能性もある。また会社内で対応すべき問題を、スキルの向上を目指すと称して、引き受け過ぎている医療機関がある。
2019-08-27 20:34:33
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⑧成人のADHDに対して薬剤が用いられるようになったが、診断の適切性を疑いたくなるような場面が少なくないし、とりあえず薬物療法のみ行えばよいと考えて、適切な環境への配慮を怠っている医師がいるのではないか。 以上を見ていくと、安易な早期診断と早期治療には問題が少なくないと思われる。
2019-08-27 20:39:34
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さらにその診断がチェックリストのみによる不十分な診断ではなおさらであろう。 Ⅴ. 疾患啓蒙活動とdisease mongering Disease mongering とは、製薬会社などがその販路を広めるために、医学界と共同歩調を通して、特定の病気をより重要な課題として社会問題化し、治療的介入を進め、その治療薬と
2019-08-27 20:46:44
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特定の病気の知名度が上がることを意味するとされており、精神疾患では、軽症うつ病、子どものうつ病、双極Ⅱ型障害、社交不安障害、成人のADHDなどの指摘がある。 うつ病を例に取る。先進国ではうつ病の早期受診を促す啓発活動が積極的に行われ、うつ病患者が増加した。
2019-08-27 20:51:30
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この背景には選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)という抗うつ薬の新薬が発売されたことがある。日本では、1999年のSSRI発売に伴って、受診率向上のため大掛かりな早期受診キャンペーンが行われ、その結果うつ病受診者が増えたと言われている。北欧では日本より10年早くSSRIが発売された後、急激に
2019-08-27 20:56:17
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うつ病受診者が増加した。Allen Francesは、米国でこの20年、予期しない3つの流行診断を経験してきた、とする。 自閉症スペクトラム障害／自閉スペクトラム症(ASD)は20倍に増加し、ADHDは3倍増加し、双極性障害は2倍増加した。そして最も留意すべき流行診断は、40倍まで増えた小児の双極性障害である。
2019-08-27 21:04:06
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この診断はDSM-Ⅳによってもたらされたというよりも、深く考えることなく行われた、誤解を招きやすい製薬会社のマーケティング活動によってもたらされたものであろうと述べている。 製薬会社をはじめとしたdisease mongeringの一環としての啓発活動によるチェックリストを安易に使用することは、
2019-08-27 21:08:47
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知らず知らずのうちに製薬会社の戦略に乗せられているだけということになりかねないのである。適切さを欠く診断のもとに安易に薬物治療を行ったために副作用などで患者を結果的に苦しめ、間接的には企業の戦略に乗って結果的に日本の医療費に対して無用な負担をかけるようなことは精神医療自らの首を
2019-08-27 21:14:04
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締めかねない事態であり、厳に慎む必要があるように思われる。ただし、このことは、一方的に製薬会社を責めるよりもむしろ、診断及び治療を実際に行う医師の側が十分に留意しておかなければならないことであろう。
2019-08-27 21:18:42
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チェックリストでの診断は、その疾患があるかないかもはっきりしない点に加えて、いわゆる併存症の存在や鑑別診断すら考慮せず、また重症度の判定の適切性や、症状出現前の性格傾向、社会適応、家族関係についても精査されずに診断されることになる。
2019-08-27 21:22:18
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こうなると治療へ向けた情報量が極端に少なくなってしまい、治療へのアプローチは限定的になり、結局は薬物療法への過剰な肩入れという結果になりがちである。 精神科治療学 34(8) ; 861-864, 2019
2019-08-27 21:25:28