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DSM-5は、1994年のDSM-Ⅳから19年ぶりの改訂となる2013年5月に刊行された。そこでは新たに「神経発達症群」(神経発達障害群)が作られた。 神経発達症群 > コミュニケーション症群 / コミュニケーション障害群 > 社会的コミュニケーション症 / 社会的コミュニケーション障害 ,
2018-04-28 15:16:45
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特定不能のコミュニケーション症 / 特定不能のコミュニケーション障害。 ここでいう、社会的コミュニケーション症、特定不能のコミュニケーション症は、DSM-Ⅳで言うところの「特定不能の広汎性発達障害」の中で、こだわり行動などを有しないグループがあてはまると考えられている。
2018-04-28 15:21:51
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なお、DSM-5では、アスペルガー障害のカテゴリーはなく、定義されていない。つまり、精神医学的には、すでに「アスペ=コミュ障」の定義はありえないことが、このことからもわかる。
2018-04-28 15:25:32
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いずれにせよ、コミュニケーション症群と診断したところで、神経発達症のうち治療薬が存在する注意欠如・多動性障害などと違って、コミュニケーション症群そのものに治療効果を有する薬剤は存在しない。したがって、精神医学的には、療育指導や、家族療法、環境調整、精神療法などによる対応となる。
2018-04-28 15:30:45
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コミュニケーションの障害というのは、多分に時間依存的、場面依存的、状況依存的でもある。対話の問題、対人関係の問題というのは、その人に問題がある、という捉え方ではなくて、社会全体の中での人のあり方を考えた時に、対応策や光明が見えてくると思われる。
2018-04-28 15:35:19
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出所) 姜昌勲「精神医学からみたコミュ障」、『精神科治療学』 33(4) : 407-410, 2018 , 星和書店 pic.twitter.com/PuCcnv3B4L
2018-04-28 15:40:10
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岩井圭司「対人関係の今日的意義」精神科治療学 33(4) : 401-405,2018 より抜粋。 対人関係療法(interpersonal psychotherapy : IPT)の戦略 IPTは期間限定の、対人関係に焦点化され構造化された力動的精神療法である。今日IPTは主にうつ病に対するエビデンスのある治療法として知られており、 pic.twitter.com/dKlRmPUOS8
2018-05-05 04:07:15
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その他摂食障害、心的外傷後ストレス障害、不安症群に対する効果も確かめられている。 IPTが対人関係を治療標的とすることで、どのような治療戦略を構築しているかについて。IPTではうつ病や摂食障害やPTSDの原因が対人関係にあると断定しているわけではない。
2018-05-05 04:12:59
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IPTはむしろ多元的見地に立つ。遺伝、早期の人生体験、環境ストレス、性格傾向等が複雑に組み合わさってうつ病の原因となると考える。
2018-05-05 04:20:12
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そもそも、社会的役割と精神病理との関係は相互依存的であって、社会的役割の葛藤等の対人関係上の障害が疾病の発症の契機となり、疾病によって対人関係の困難が増加するという循環関係があるとされる。
2018-05-05 04:21:02
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IPTは対人関係を治療上の焦点に据えることに伴い、次のような戦略をとる。 ①現在の対人関係に取り組む。 過去の対人関係は関連性を注目しても治療の焦点とはしない。 ②精神内界ではなく対人関係を焦点とする。 治療者がそれに言及したり解釈するということはしない。
2018-05-05 04:29:43
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③認知ではなく対人関係に焦点を当てる。 IPTでは「実際にどのような対人関係上の出来事(誰かに何かを言われた等)でそのような感情が起こったのか」ということを問題にする。 ④パーソナリティは認識するが、治療焦点とはしない。 これは、IPTがパーソナリティ全体を改善しようとはしないことと、
2018-05-05 04:35:14
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パーソナリティを構造的に変化させなくても不適応症状は改善し得るという考えに基づいている。なお、IPTは境界性パーソナリティ障害にも適応されている。 ⑤技法的にはハイブリッドである。 IPTでは対人関係に焦点化した上で、さまざまな治療技法(ロールプレイ、心理教育、コミュニケーション分析)
2018-05-05 04:43:37
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を駆使する。IPTに固有の治療技法はない。 ⑥医学モデルをとる。 治療に当たっては、Parsons.T.の言う「病者の役割」を患者に与え、患者を自分自身と周囲からの道徳的避難(「怠けているだけだ」「病気ではなくて性格だ」)から遠ざけ、患者が自分の問題を独力で解決できない状態にとどまっているのは
2018-05-05 04:50:43
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「病気」であると捉える。 〈対人関係に焦点化して、過去より現在を重視すること〉によって、精神内界や認知、パーソナリティに依拠しない治療を展開する道が開けてくる可能性がある。パーソナリティに深入りすることなく現在の体験を重視する姿勢はマインドフルネス系の諸治療技法にも通底する。
2018-05-05 04:57:36
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内省機能がないとき養育者は子どもの内的状態の映し出しではなく親自身の怒りや恐怖や解離など標識のない反応をそのまま返してしまい、子どもは自分の内的状態の理解や相互作用による情動制御という解決を与えられないままになってしまう。 pic.twitter.com/cfc1AhJc4p
2018-05-11 06:34:41
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これが繰り返されると適度の情動抑制のもとでの自己―他者表象の形成がなされず養育者のトラウマに関連する思考や行動が内省機能の及ばないそのままの形でよそ者の自己として乳幼児に取り入れられ、心的外傷の世代間伝達が生じる。この内省機能の及ばない心の領域が解離への脆弱性にもつながる。
2018-05-11 06:39:28
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(出所)山下洋「小児期のアタッチメント／トラウマと成人期の対人関係」『精神科治療学』33(4) : 419-426, 2018 (Ⅳ. メンタライゼーションの障害と発達性トラウマ障害、より抜粋)。 対人関係に関わる概念にメンタライジング―反映的内省機能がある。 pic.twitter.com/EtVV8sxM1V
2018-05-11 06:49:42
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他者の感情を読み取り映し返すことは、メンタライジング(心理化)という対人交流における重要な要素でありアタッチメント関係の中で形成される。Fonagy らはアタッチメント関係における深刻な外傷的体験や喪失体験と重い精神病理との関連に注目し心的外傷の世代間伝達を定式化した。
2018-05-11 06:56:17
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親の未解決の心的外傷による解離症状や逸脱した養育行動により乳幼児に“有標的なミラリング”が与えられない母子相互作用が生じる。有標的(markedness)とは内省機能がある養育者では子どもの社会的キューの発信の際に背景にある情動体験―内的状態に気づき随伴的に映し出す反応を返すが、
2018-05-11 07:02:12
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その際になだめるような行為や大げさな表情などを加え親自身の感情ではなく親が感じとった子ども自身の内的状態の映し出しであるという標識をつけていることを指している。
2018-05-11 07:06:29
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心の理論などメンタライジングの歪みや障害は、図１に示すように対人間暴力など外在化する対人関係の問題や、境界型パーソナリティ障害などのパーソナリティ障害における対人関係の障害の基本にあると考えられる。 pic.twitter.com/8joS1qat3l
2018-05-11 07:10:38
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乳幼児期の母子におけるアタッチメント研究の知見を発達精神病理的観点から見直す過程で得られた臨床概念として、養育者の有標的なミラリングに加え、子どもにみられる心的等価モード、ごっこモード、目的論的理解などが挙げられる。
2018-05-11 07:15:19
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いずれも複数の視点による内省機能が用いられる心の理論の成立以前の発達段階での自己・他者理解の様式を説明する概念である。不適切養育やアタッチメント関係における心的外傷や喪失体験により内省機能に機能不全をきたし、対人関係において心的等価モード、ごっこモード、目的論的理解が不適切に
2018-05-11 07:21:36
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用いられることによるという仮説に基づき、メンタライジングを育むアプローチを行うことを推奨している。DSM-5に向けて提案されていた診断概念の１つに発達性トラウマ障害(developmental post traumatic stress disorder : DTD)がある。基準Aの幼少期の対人間暴力や虐待・放任の経験に加え、
2018-05-11 07:31:02
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基準Bの情動と生理学的制御の障害、基準Cの注意と行動の制御障害、基準Dの自己感(概念)と関係性の制御不全の各項目を見ると多くがRADや未統合型のアタッチメント・パターンでみられる対人関係行動および痛みや生理的調節障害などの心身の問題と共通する。
2018-05-11 07:37:18
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発達早期のストレス関連疾患としてのRADの位置づけは診断学的見地だけでなく臨床実践においても意義がある。思春期や成人期における対人関係と情動制御の障害が発達早期のアタッチメント対象との関係性から生じる心的外傷のストレスによることが明確にされることで、アタッチメントに焦点づけた治療の
2018-05-11 07:43:36
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フォーミュレーションが可能になる。 Ⅴ. 精神科臨床における小児期のアタッチメント／トラウマの意義 親子、パートナー、家族などの親密な対人関係における病理的な関係性への介入において、小児期からの生育史の吟味により対人関係の障害を不安定型のアタッチメントから反応型アタッチメント障害
2018-05-11 07:51:07
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まで、アタッチメントの適応レベルすなわち病態水準の観点で定式化することにより事例ごとに有効な治療や介入の選択肢を明らかにすることができる(図２)。 現在のアタッチメント理論では、アタッチメント表象を対人関係における安全をめぐっての認知、感情、行動、身体感覚の各領域での経験が
2018-05-11 07:57:25
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明示的(言語で語られる)および黙示的(無意識の手続きとしてあるいは身体化された)な記憶として統合されたものとして分析している。そこではアタッチメント表象のパターンは小児期の分類がそのまま成人期につながる直線的な因果論ではなく、成熟の過程で直面する脅威となる状況に対して組織化されていく
2018-05-11 08:02:17
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より複雑でダイナミックな自己防衛―適応過程として理解することができる。 精神科臨床で出会う事例の多くは、ハイリスク環境での生育史を持っており古典的なアタッチメント理論が対象とした比較的安定した家族機能の中での発達過程とは異なっている。
2018-05-11 08:18:16
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親密な関係性における危機―脅威の水準は変動し、それに応じてアタッチメントの適応水準も変化しパターンの再組織化が生じる。ライフステージの後期において“獲得された”安定型が多く見られることはアタッチメント／トラウマへの適応過程のダイナミックな不連続性を示すとともに、
2018-05-11 08:24:47
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アタッチメントに基づく臨床的介入の可能性を示唆している。アタッチメントの適応水準とタイプおよび未解決のトラウマを把握することで、親密な対人関係における脅威となる状況やそこで用いられる認知、感情、行動、身体感覚の各領域での情報処理の方略が明らかになる。
2018-05-11 08:28:52
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現実の安全性の確保や予測性を高める環境を提供することへのニーズや用いられている方略にマッチする治療的アプローチのタイプが明らかになり、事例ごとにアタッチメントの観点に基づくフォーミュレーションが選択できる。
2018-05-11 08:32:19
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小児期のアタッチメント／トラウマから生じる問題への対応には長期的で包括的な介入が必要であり、そのなかでも支援者や治療者との関係性の維持と連続性は重要な要素である。
2018-05-11 08:35:04
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(以下、参考までにⅠ～Ⅲの抄録)。 Ⅰ. 精神科臨床にみるアタッチメント／トラウマの連続性と不連続性 世代間伝達の現象の多くが対人関係とその発達の領域に関わるため、関係性の発達において世代間や同胞が共有する家庭などの共有環境の影響が注目されてきた。
2018-05-11 08:46:20
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Bowlbyは養育者との対人関係を探索行動と安全基地行動として定義し、脅威に際し身体的および心理的な近接性を維持するための方略のパターンが子どもと養育者の間で形成されアタッチメント表象として内在化されるとした。
2018-05-11 08:52:22
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アタッチメント表象は脅威となるストレス状況下での知覚、感情、認知、行動の次元の明示的および暗黙的な記憶からなり、危機状況で活性化し自己防衛のパターンとして対人関係行動を制御し続ける。
2018-05-11 08:57:36
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幼児期の安全基地行動および成人期のアタッチメント表象、それぞれのパターンを評価する方法が開発され世代間の一致すなわち横方向の連続性を検証できるようになった。親子間で安全型(安心型)のバランスのとれた平均的なアタッチメントのパターンでは高い連続性を認めた。
2018-05-11 10:57:24
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その一方で、近接欲求を抑制し距離を取る恐れ型(A型)や近接性を希求するとらわれ型(C型)など、両極のどちらかに偏る非安全型のアタッチメント・パターンの連続性(一致度)はそれほど高いものではなかった。
2018-05-11 11:05:25
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Ⅱ. 反応性アタッチメント障害にみられる対人関係障害の広がり アタッチメントのパターンは保護者と子どものペアごとに選択的に形成されるユニークなものであるが、小児期に家庭的な養育環境を剥奪され特定の対象との絆を形勢できない環境に曝される子どももいる。
2018-05-11 11:12:23
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アタッチメント形成期の重篤な剥奪ーストレス環境でみられる対人関係行動の障害として反応性アタッチメント障害(RAD)という診断概念がある。DSM-5では病因となる病理的なケア(基準C)の定義が具体的に示され、不十分な養育という表現が用いられるなど社会的ネグレクトの側面が強調されている。
2018-05-11 11:19:25
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社会的ネグレクトおよび剥奪は子どもの基本的な情動欲求が大人によって満たされることが持続的に欠落することと定義される。アタッチメントに関連する不十分な養育の形式とは選択的で安定したアタッチメント形成の機会が極端に制限されることである。
2018-05-11 11:46:56
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家庭的な養育を支える養育者の機能が明らかな不全状態に陥っている状況であり、アタッチメント・パターンの評価で重視される養育者と子どもの関係性の成立を前提とした養育者の情緒的応答性の質的評価とは、アセスメントの水準が異なる。
2018-05-11 11:54:30
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RADはDSM-Ⅲ-R以降に採用されている操作的診断分類法に則り客観的な観察が可能な行動・行為の次元を中心に定義された。アタッチメント行動は子どもが養育者に対して安楽や支え、保護、愛情のこもった養育を求める行動として基準Aに定義され、それらの抑制された様式を診断的特徴とする。
2018-05-11 12:26:25
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苦痛な時のアタッチメント行動を観察評価する操作的な方法としてストレンジ・シチュエーション法(SSP)が考案され発達心理学的研究におけるゴールド・スタンダードとして用いられる。子どもが一人で残される時間は３分間に限るなど軽度の分離のストレスに留まるように調整された中で示される
2018-05-11 12:34:16
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アタッチメント行動には、回避と接近および怒りと抵抗の２次元の行動があった。それらの行動の強度に基づいてアタッチメント行動のパターンがTypeA,B,Cと分類される。しかし短時間の分離と再会場面を設定する方法でアタッチメント行動が引き出されるのは２～３歳の発達年齢に限られるなど臨床場面での
2018-05-11 12:52:25
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応用には多くの課題がある。さらに診断項目には苦痛な状況における子どもと養育者の関わりという特定の文脈での行動の次元の記述に加え、基準Bには幅広い文脈での対人交流における陽性の感情の減少や情動制御困難などの診断項目が含まれる。このためRADおよびアタッチメント行動に関連する問題
2018-05-11 13:30:55
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(未統合型アタッチメント、脱抑制型対人交流障害など)と他の社会的行動障害を伴う神経発達症などの精神疾患との間に表現型の重なりが見られる。アタッチメント行動およびアタッチメント関係はより幅広い社会的行動および対人関係の重要な一部でもある。アタッチメント理論でも発達早期の選択的な
2018-05-11 13:36:40
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アタッチメント関係がその後の社会的関係性に先行するという同型的連続性が想定されている。そのプロセスの破綻の転帰についても特定の文脈での次元におけるパターンを中心とした診断項目だけでは十分とらえきれない心理社会的側面が多く存在する。
2018-05-11 13:41:04