PVCをやっつけろ!

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

PVCをやっつけるための、PVC起源推定を予習しましょう！ まず心電図の基本ルールを1つ！ ある誘導（下の観測者）に対し、起源が真反対側だと、向かってくる成分が大きくなり、R波となります。逆に起源がその誘導直下だと、遠ざかる成分のみとなり、QSとなります。 その中間起源だとRSとなります⭐️ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/l5UM3pdo9n

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－ PVCをやっつけろ!! － 4/22 19:00～ Zoom QRコード忘れてました！ 今回はふんだんに心電図を使って、PVCの起源を細かく解説していきます⭐️ぜひぜひ、宜しくお願いします💕 pic.twitter.com/KE0Oi3QXDC twitter.com/Koichi16423232…

2021-04-08 16:03:29

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次に正面から見た心臓の模式図です！ RVとLVは単に隣ではなく、RVが少し前、LVが後ろです！ PVC起源を、x, y, z軸の座標を決めるように3次元的に推定するのがポイントです！ 実際に、 垂直方向の軸にII, III, aVF ー 赤 前後(RV or LV)の軸にV1-2 ー 緑 心基部-心尖部の軸にV5-6 ー 青 を使います⭐️ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/ojaKaqhnCF

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まず、II, III, aVFを見て上下を決めます！ 興奮が下に向けば向くほどRが高くなります。つまり上部（右室左室ともに流出路）起源であればR>>Sとなり、逆に下壁起源であれば、S>>R (QS)となります。 ポイントはR=Sであれば、その中間と読む事です！！RとSの割合を見て、高さを微調整しましょう⭐️ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/lzBnIjItiS

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続いて、V1-2で前後を見ます！ 前=RV、後=LV と考えましょう。 後側(LV)起源だと興奮が前に向かうのでR波に、逆に前面(RV)起源だと興奮は遠ざかりQSになります。 これを 「便宜上RBBB型、LBBB型と呼んでるだけ！」 で、脚ブロックとして覚えちゃうと、後に流出路PVCで混乱するので注意が必要です⭐️ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/kunCk7EjUH

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最後に、V5-6で心基部か心尖部かを見ます！ V5-6は心尖部誘導なので、心基部起源であればR波に、心尖部起源であればQSになります！ R=Sだとその中間であり、RとSの割合で微調整します！ これでできあがり⭐️ なぜ、この順で読むかというと… 心電図を読む際の、目を動かす順番だからです！ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/YmpNHofJNu

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さてさて、ここまで来たら練習問題を！ 他の先生から心電図を拝借し… twitter.com/Toaster_Pastry… この3つの手順で、PVCの起源を推定してみてください！ twitter.com/Koichi16423232…

Wayne @Toaster_Pastry

ECG of VT of LV post papillary muscle (PPM). Note notches in precordial leads: LV PPM (far left), APM (far right). pic.twitter.com/gUijU56rMk

2015-05-16 01:22:47

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

手順通り、赤→緑→青、と色を重ねていき、3色が重なったトコが起源と考えるとイイです⭐️ 1. II, III, aVFで陰性なので下壁 → 赤 2. V1-2でRなのでLV → 緑 3. V5-6でR=Sなので中間 → 青 全部の色が重なる所にある組織は… 「後乳頭筋」となります！ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/if8aK9WAYS

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さてさて次の問題です。 Twitterですので、また他の先生から心電図を拝借いたします… (PVCをやっつけろ!!講演ではECGを全部示します) twitter.com/UlhasDr/status… また3つの手順で色を塗り重ねて起源を推定してみて下さい！ twitter.com/Koichi16423232…

Dr Ulhas Pandurangi @UlhasDr

Thank you everyone. And now! SOO remains same! Electrodes placed properly. pic.twitter.com/LyWKrwV7Ah

2021-01-12 17:15:39

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

またまた手順通り、赤→緑→青と色を重ねていき、3色が重なったトコを見つけましょう⭐️ 1. II, III, aVFでRなので流出路 → 赤 2. V1-2でQSなのでRV → 緑 3. V5-6でRなので心基部 → 青 全部の色が重なる所にある組織は… 「右室流出路」となります！ twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/Xfip9yEy48

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

この図は、永嶋先生でないと、作図出来ない貴重な作品です！！ twitter.com/Koichi16423232…

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

解剖を書きました！ 起源が後ろである程、心室興奮は前に向くので、V1のR成分が高くなり、逆に前起源である程R成分が低くなります。 後→前に向かい GCV 　↓ communicating vein 　↓ LCC 　↓ LCC-RCC commissure 　↓ RCC となってるので、この順でRが小さくなっていきます。CVでR≒S位かな。 pic.twitter.com/kZVVcJN13P twitter.com/B66337044/stat…

2021-11-02 17:09:57

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

🎃👻🎃👻🎃👻 Trick or Tracings!! 👻🎃👻🎃👻🎃 ハロウィン企画⭐️ 🎃👻🎃👻🎃👻 このPVCの起源はどこでしょう？？ 選択肢は次のTweetです⭐️ 作画: うちのスーパーエース若松Dr💕 @youthfulpine #EP大学アブレーション学部 pic.twitter.com/0OXUoSJ86I

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こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

選択肢です！

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

おはようございます🌤 232投票ありがとうございました⭐️ さてさて、若松君の書いたPVCは… 起源を、x, y, z軸の座標を決めるように3次元的に推定しましょう！ 1. 垂直方向の軸にII, III, aVF ー 赤 2. 前後(RV or LV)の軸にV1-2 ー 緑 3. 心基部-心尖部の軸にV5-6 ー 青 でしたよね💕 twitter.com/Koichi16423232… pic.twitter.com/eKSTIzcIXR

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こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

あ、その前に若松君の名画の、右のビートがPVCです！ 左のビートはP波が先行してますもんね！右脚ブロックですが、騙されないで下さい⭐️

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

1. II, III, aVFで上下 S>>R (QS)なので、興奮は上向かってます！ →下壁起源💕 2. V1-2で前後 前=RV、後=LVです。V1-2で高いRなので、後ろから興奮が向かってきてます！ →LV起源💕 3. V5-6で心基部/心尖部 心基部起源=R波に、心尖部起源=QS、R=Sだとその中間！ →中間起源💕

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

そして、上の読みを統合しましょう！ 赤→緑→青と色を重ね、3色が重なったトコが起源です⭐️ 1. II, III, aVFで陰性なので下壁 → 赤 2. V1-2でRなのでLV → 緑 3. V5-6でR=Sなので中間 → 青 全ての色が重なる所は…後乳頭筋です💕 あってますか@youthfulpine ？ #EP大学アブレーション学部 pic.twitter.com/uPD37wDv7J

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Yuji Wakamatsu@EP大学アブレーション学部企画担当 @YuJiWaKa_EP

@Koichi16423232 後乳頭筋で大正解です！！ Ⅱ、Ⅲ、aVFが下向き、右脚ブロック型、V5-6がほぼR=Sは意識して描きました。 手書きで12誘導描いてみると、後乳頭筋起源の時のaVRはどんな感じだったっけ？と自分のわからないところが明確になるので、勉強する際には是非心電図を描いてみてください💡😊

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-02】 心電図検定試験として 4級：PVCだと理解出来る。 3級：PVCが、右室起源か・左室起源が分かる。 2級：PVCが流出路起源か・左室乳頭筋起源か分かる。 1級：PVCが右室or左室流出路起源か分かる。 マイスター：LV summitを制覇する。 (妄想です💦)

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-03】 心臓は、三次元構造だ！との理解は、永嶋先生の仰有るように重要です。 ＊右室は、左室の前にある。 ＊中隔の興奮は、両側に伝播する。 ＊大動脈弁はけっこう立っている。(水平面上にない💦) ＊心尖部は胸壁の裏。弁輪部は、胸腔の真ん中。 pic.twitter.com/HuvMjiIAJ8

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-04】 PVCの RBBB pattern & LBBB pattern に注目！ これは脚ブロック(様)の波形です、という意味で脚ブロックとは異なります！そう理解してないと、かなり混乱します。 R(L)BBB様波形であり、CR(L)BBBではありません。

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-05】 大動脈弁が、EP上立っているの図です。 以前、永嶋先生が提示なさっていました。 LCCが一番上ですね。 twitter.com/Koichi16423232…

こーちゃん Koichi Nagashima @EP Univ. Ablation School @Koichi16423232

ただ1つネックは、流出路PVCです。赤色はLBBB、黄色はRBBBのエリアですが、オレンジも"LBBB"となります。ただ移行帯がV3以前になります。これを「移行帯」で理解しようとすると難しくなります。 pic.twitter.com/mlunpAxczH

2020-12-15 22:57:28

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-06】 洞調律においても、移行帯は(心室中隔)の真上にある訳ではない。 移行帯は、R=Sの胸部誘導なんだよ。または、R<SからR>Sとなる胸部誘導の間にあるんだよ〜。と素直に理解する。 流出路起源PVCでは、別のロジックが必要です。

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-07】 右室の前壁とは、心尖部方向を意味します。 (これ、云われてビックリのひとつですよね。) 右室の中隔起源のPVCは、左室・右室と時間差無く興奮するため、下壁誘導でスマート＆シャープな一峰性のR波となります。 (3D図で説明されて、ガッテンとなります。)

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-08】 右室の後壁起源のPVCは、I誘導でR波となる。 右室の前壁起源のPVCは、I誘導でQS波形。 右室の中隔起源のPVCは、I誘導でRS波形。 これ、3Dで見るとよく分かりました。 nature.com/articles/s4159…… pic.twitter.com/AQbZGeNqz0

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-10】 右室の右側面図です。 (肺動脈弁・心室中隔｛右室側｝・右室前壁・三尖弁) これは、Patrick J. Lynch氏のmedical illustrationです。 教育目的の使用を推奨されています。 Wikimedia Commonsです。 commons.wikimedia.org/wiki/File:Hear… pic.twitter.com/5bsUB5lfwl

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-11】 覚えておくと役に立つ、右室流出路の解剖です。 thank you,Mr.Patrick J. Lynch. pic.twitter.com/RMT7XNpT5H

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-12】 右室流出路由来のPVCの起源について ＊右室流出路前壁(右室心尖部に向かう)は、把握できる。 ＊右室流出路中隔側も、理解出来る。 ＊右室流出路後壁・・・イメージしにくい(-_-;*)。 　　→後面のfree wall? 左房との接触点があるのか？

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-13】 ちょっと、分かりにくいかも知れませんが。。 ＊側面から見ると、右室流出路の背側は大動脈弁がある。 ＊LAO viewで見ると、やはり右室流出路の裏側に、大動脈弁がある。 ＊肺動脈弁は、大動脈弁よりやや位置が高い。 右室心尖部は、手前の方向にあります！ pic.twitter.com/O6Avn3dgJo

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-14】 しつこいですけど、右室流出路と大動脈基部の関係性の図です。 ＊右室流出路の後壁の背後には、大動脈弁(右冠尖)があるんです。(みなさ〜ん、そう見えるようになりましたか？) 解剖学的に、実に正しいリンチ先生の図に感謝です！ Thanks a lot, Mr.Patrick J. Lynch pic.twitter.com/HWHMM7V8hE

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-15】 ＊バルサルバ洞のRCCに、右冠動脈の起始部(通常は)あります。そこが、右室流出路の後壁と接しています。 ＊肺動脈弁は、大動脈弁より高い位置にあります。 ＊なぜ、同じ事を繰り返して言っているのか？ ○ここを征服しないと、LV-summitなんて(･_･?)(･_･?)。 pic.twitter.com/cieSrifszt

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N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-16】 ＊心臓の3D-CTで見ているのは、血液です。心腔内と血管内の血液です。心筋は見てません。そこが、心エコーと違うので、気を付けてね。 ＊このCT画像は、拡張期相(房室弁が閉じている)で構成されてます。心臓が動きを止めているタイミングです。 ＊キレイに撮れます。

N. Tsukishima EP大学心電図検定学部試験対策科担任 @NaokiThukishima

【PVCをやっつけろ！-17】 ＊右室側から、流出路後壁のPVC/VTの起源を灼けないので、大動脈弁の右冠尖部よりアブレーションに成功した・・との記載に、始めは(･_･?)･_･?)･_･?)でした。 ＊この図で、両方から攻められるのが分かりますね。 ＊左冠尖が一番高い位置にあるのも納得です。 pic.twitter.com/T1oJkI1Wtw

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