健保連提言『市販薬と同成分の花粉症薬「全額自己負担にすべき」』→医療の費用対効果とは？についての医療関係者の会話（Taka先生の撤回と補足あり）

ライブドアニュース @livedoornews

【処方】市販薬と同成分の花粉症薬「全額自己負担にすべき」 健保連提言 news.livedoor.com/article/detail… 最大で年600億円程度の医療費削減効果があると試算。これまでにも湿布や保湿剤を保険適用から外すよう求めている。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

このニュースになぜか批判が殺到していますが、中医協の費用対効果評価専門部会の先生と共同研究してる立場からすると、これ以上ないくらいもっともな提言に思います。 花粉症薬はものすごく費用対効果が悪く、かつ保険適用をやめても人は死なないという意味で倫理的にも実現しやすいターゲットです。 twitter.com/livedoornews/s…

津川 友介 @TsugawaYusuke

保険の原則として、保険が必要なのは予測不可能で高額なお金がかかるものです。花粉症はこの両方の条件を満たさないので、保険収載されている必要はないと考えます。 市販薬としてしっかり市場での競争原理が働けば、価格は下がり、保険の有無に関わらず購入可能な金額となると予想されます。 twitter.com/mph_for_doctor…

前田陽平👂ひまみみ👃耳鼻科 @ent_univ_

@mph_for_doctors 花粉症薬の費用対効果が悪いという研究結果はどんなものですか？ 基本的にペイするという研究結果も結構見たことありますが。

QP @救急医&漢方医&放射線科医 @Maru49204644

@ent_univ_ @mph_for_doctors 花粉症の症状コントロールという観点では費用対効果が悪いってことはあるのかもしれないですが、花粉症の薬を使う人が減って、コントロールが悪い人が増えると社会全体の生産性は落ちるような気もしてしまいました。

前田陽平👂ひまみみ👃耳鼻科 @ent_univ_

@Maru49204644 @mph_for_doctors その通りです。 こういう議論の場合、アウトカムは労働生産性に関するものですね。 アレルギー性鼻結膜炎はこの手の議論のターゲットになりやすいので、意外と労働生産性に関する論文は多いです。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @Maru49204644 これ全くその通りなんですけど、医療経済評価研究で労働生産性までモデルに組み込むと無茶苦茶複雑になって、たいてい現実的には実装不能、読む側も誰も理解不能みたいな研究になります。 中医協の観点は、欧州を中心に症状と費用のバランスをとる研究を元に政策決定する流れを受けてのものですね。

前田陽平👂ひまみみ👃耳鼻科 @ent_univ_

@mph_for_doctors @Maru49204644 花粉症薬の医療経済的なメリットは労働生産性しか無いわけで、そこを評価できないという前提なら、「命に関わる疾患は削れないけどQOLを損なう疾患なら削ってもいいんじゃ無いか？」っていう哲学的判断だけ🤔 他の疾患とちがって経済的にメリットがあるかもしれないというのが花粉症薬の特徴なのに😅

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @Maru49204644 それは知りませんでした。 そもそも私花粉症はど素人なのでわかりませんが、そういう観点からよい研究結果を出せれば決定を覆せる可能性はあると思いますよ。 ただ現状として、ICERを元にした政策決定がイギリスから始まり世界的に受け入れられる方向にあることは理解しておくべきかと思います。

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 『花粉症薬はものすごく費用対効果が悪く、かつ保険適用をやめても人は死なないという意味』という点に、私にはよくわからなかったので教えて下さい。 本当に、ものすごく費用対効果が低く、生死をアウトカムにしてよいのでしょうか？

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 アレルギー性鼻炎の直接・間接的なコストを前向きに検討した試験では、社会的なアレルギー性鼻炎のコストは非常に高く、特に欠勤や生産性(presenteeism)のコストが3倍となったという報告があります。 Allergy 2017; 72:959-66.

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 直接に抗ヒスタミン薬とコストを比較した検討もあります。 ※免疫療法や点鼻薬に関しては費用対効果がよいという研究は枚挙に暇がありませんが、ここではOTCの議論と思われるので、ここでは触れません。

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 持続性アレルギー性鼻炎に対するレボセチリジン（ザイザル）の有効性をみたRCTにおいて、その併存疾患に関連する直接的な医療コストと時間的な損失コスト (労働日数や日常活動損失)を比較した研究において、プラセボ群よりザイザル群のほうがコストが軽減したとしています。 Allergy 2005; 60:788-94.

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 また、デスロラタジン（クラリチンに近い薬です）により持続性アレルギー性鼻炎を治療することで費用対効果がよくなったという直接比較もあります。 Current medical research and opinion 2010; 26:1389-97.

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 労働生産性の低下と関連した社会経済的影響に関するシステマティックレビュー(観察研究19件/介入研究9件)もあります。アレルギー性鼻炎症状は仕事の生産性を低下させる因子として大きく、薬物治療は生産性を有意に改善させたとまとめています。 J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6:1274-86.e9.

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 私が疑問に思ったのは、『花粉症薬はものすごく費用対効果が悪く』に対するエビデンスを示しておられないこと、『かつ保険適用をやめても人は死なないという意味』とという、アウトカムを生死のみに求めたことです。

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 もしここでの議論が、アレルギー性鼻炎に対する保険診療に対するマイナスになることにつながるのなら、困るなあと思い、ひとこと申し添えさせていただきます。 特に非難したいとか、攻撃したいという意味ではなく、こういう報告もあるんだけどなという、古い人間のつぶやきです。

前田陽平👂ひまみみ👃耳鼻科 @ent_univ_

@ped_allergy @mph_for_doctors @Maru49204644 僕が言いたいこととほとんど同じです！！ 文献で補填して頂いてありがとうございます！ アレルギー性鼻炎はそこに保険診療としてお金を使っても労働生産性を上げることで一部が取り返せるという議論、ですよね？ 残念ながらスレ主のTaka先生はボストンタイムなんで就寝中かと。。

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@ent_univ_ @mph_for_doctors @Maru49204644 おっしゃる通りです。 taka先生を非難しているわけではないのです。 財源は有限ですし配分を考えることも重要です。 ただ、最初の出発点に誤解があると違う議論になります。 taka先生は理論的に考えていただける先生ですので、このような情報もお伝えできればと思いました。

前田陽平👂ひまみみ👃耳鼻科 @ent_univ_

@ped_allergy @mph_for_doctors @Maru49204644 わかります アレルギーという疾患の特殊性の一つかもしれませんね。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 うーん、これは困りました。 さっき起きてから色々調べてるんですけど、結論から言うと私の言ってること間違ってたかも知れません。 少なくとも部分的に不正確だと思います。 みなさん本当にすいませんでした、、、

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 一応勘違いの元を説明しますね。 まず、「花粉症はものすごく費用対効果が悪く」というこの一文、実はこれだけで矛盾しています。 「花粉症の標準治療は無治療に比較して費用対効果が悪い」なら意味が通じます。 で、私は花粉症の標準治療がアレグラとかの抗ヒスタミン薬だと思っていました。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 で、どこかで抗ヒスタミン薬 vs. somethingでcost-effectiveではないという研究を読んだことがあるのですが、これが見つかりません。 こういう時はイギリスのNICEのガイドラインをあたるのが鉄則なのですが、ここでもallergic rhinitisのまとまった指針が見つからなかったです。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 NICEにないということは、概ね花粉症の治療について費用対効果がはっきりしてる研究がないと言っていいと思います。 有象無象の研究の中でいいとか悪いとかはあると思いますが、イギリス政府が自国の医療費をコントロールするのに使っているのエビデンスはないということになります。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 ただ、中医協も適当に保険収載外したりは絶対にしないはずなので、抗ヒスタミン薬に関しては彼らが独自に研究して費用対効果に劣るという結論を出しているのだろうと思います。 これについて日本語論文も調べましたけど、見つからないんですね、、、

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 ここからほむほむ先生のご指摘にお答えしていこうと思います。 そもそも「ある治療薬が費用対効果に優れている」というのは、どういうことを指すかという問題です。 ほむほむ先生にご指摘いただいた労働生産性というのもひとつの考え方なのですが、中医協が採用予定なのは違う指標になります。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 ICERという指標があります。 2つの相互に排他的な治療A, Bがあったときに 治療A: コストCa, QOL gain Ua 治療B: コストCb, QOL gain Ub であったとすると、 ICER=(Ca-Cb)/(Ua-Ub)という計算をします。 この辺の概念はこのスライドが正確です。 csp.or.jp/cspor/upload_f…

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 日本では、このICERが500万円を下回れば費用対効果に優れるという考え方を 受 け 入 れ る 予定です。 mhlw.go.jp/file/05-Shingi… 正しいとか正しくないとか、倫理の問題に持ち込むと無限に議論できますが、欧州勢やカナダを参考に一旦この指標が有用だろうとしたという意味です。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 この指標に持ち込むと、死亡や重大な後遺症は残らないけど、そこそこ治療費がかかる医療というのはたいてい費用対効果が悪いという結果になります。 代表的なのは抗インフルエンザ薬タミフルで、これはNICEにも載っており、この研究を受けてWHOは必須治療薬から外しました。 nice.org.uk/guidance/ta168…

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 何故労働生産性でなくてICERを指標にするかという問題なのですが、 国の財源から医療費に支出できる額は有限で、費用さえ支弁できれば効果のある治療は無数にある というassumptionが根底にあります。 そうすると、例えば糖尿病の新薬と心臓外科の手術で費用対効果を比べる枠組みが必要です。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 言い訳なんですが、このような枠組みでは花粉症のUtility(数値化したQOL)は元々高いことが予想され、治療によるgainはそこまで大きくなさそうだからと想像されます。 これにプラスして以前読んだはずの研究から費用対効果が悪いと書いたのですが、申し訳ないですがこれを示した文献が見つかりません。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 上記の理由で、「花粉症は費用対効果が悪い」は撤回します。 もしこのツイート自体を消した方がよければ消しますのでご指摘ください。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 最後に、「死ななければよい」というのは語弊があって、日本で行われている治療でもちゃんと調べればおそらく費用対効果が悪いものはたくさんあると思われます。 ただ、費用対効果が悪いものの中でも、保険収載を外してしまうと治療を受けられない人に重大な転帰が予想されるものは削減しにくいです。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 この観点から考えると、 1.保険収載を外しても死ぬような人はおらず 2.OTCで手に入るという代替手段もあり 3.罹患率が高くコスト削減の絶対値も大きい という意味で花粉症が選択肢に出たものと思います。 決して花粉症は死なないからどうでもいい病気と言っているわけではありません。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ent_univ_ @ped_allergy @Maru49204644 健保連が提言をまとめた段階で、この秋に中医協で議論するようですので、ここでなんらかの根拠が示されると思います。 そこでのエビデンスが費用対効果に基づいているのかどうかを注視するということで、ご容赦いただければと思います。 不正確なことを書いてしまい誠に申し訳ありませんでした。

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 ありがとうございます。 大変良く理解できました。実は私も（数学的な部分以外は）わかってはいるつもりです。 おっしゃるとおり、現在の医療情勢からは何らかの基準を設けることも必要です。しかし一方でエビデンスの十分な吟味も必要だろうと思っています。

ほむほむ@アレルギー専門医：ニュースレター｜noteメンバーシップ開始しました😌 @ped_allergy

@mph_for_doctors @ent_univ_ @Maru49204644 また、医療は『患者さんのより良いQOL』を提供するものでもあると思い、できる範囲で配慮したいと思いながら診療にあたっております。 『生死』はとても大きなアウトカムで目を奪われがちですが、それだけではないのだと自分自身に言い聞かせています。より公平な医療になるように願っています。

手を洗う救急医Taka @mph_for_doctors

@ped_allergy @ent_univ_ @Maru49204644 ありがとうございます。 本質的には医療政策や公衆衛生という学問自体が集団での健康に興味があるので、個人にQOLを公平に配分するみたいなことが苦手です。 かといって全て丸めてよいというものでもないので、いい解決策が見いだせればと思います。 あと適当なこと書いて本当にすみませんでした😓

ゆき☃ME/CFS冬眠中@OriHimeパイロット @yuki_cfs

@mph_for_doctors @ped_allergy @ent_univ_ @Maru49204644 最初のツイートを見てモヤモヤしていましたが、解説頂いてとても良かったです。 小児の花粉症で勉強も遊びも手に付かない子達を見ていましたので、QOLをあげることで将来が変わっていく人達や仕事や勉強ができるようになる人もいるので、命に関わらなくも必要な治療が受けられればと思います。