看護計画、緊急電話・緊急訪問、その他
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花びんに水をدعونا نملأ المزهرية بالماء☘️ @chokusenhikaeme

3.看護計画 看護計画とは、「相互に結んだ契約を記録したもの」。医療者側が勝手に主導して立てたような計画であってはならない。 ①利用者の言葉をそのまま使う 利用者が「これは自分の計画だ」と思えるようなものでなければ作る意味がありません。看護側が解釈した言葉で書き直したり、

2020-11-21 07:28:59
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専門用語を使うのではなく、利用者の言葉をそのまま記入する必要があります。利用者自身が症状とつき合い、自己対処していく力をつける、そのための看護計画であるためには、利用者が症状をどのように捉えているかを自分の言葉で表現すること、そしてそこにどのような苦しみがあるのかを一緒に

2020-11-21 07:32:13
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アセスメントし、共有することが必要です。そして、利用者の言葉を言い換えることなく共有し、記録する必要があります。 ②「本人の思いと客観的状況とのズレ」を明らかにし、それを「共有している問題点」の欄に書く 自分の主観的な思い、願い、価値観と、現在自分が置かれている客観的状況にズレが

2020-11-21 07:36:59
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生じるところに苦しみは構成されます。このズレを明らかにすることにより、解決に取り組むべき課題が浮かび上がってきますので、この内容をそのまま看護計画の「共有している問題点」に反映させます。 ③「いい感じの時」「普段の生活」でのセルフケアを基準にする 利用者のセルフケアを「過去最高」

2020-11-21 07:40:33
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レベルに近づけるのが目的ではありません。「いい感じ」で日常が送れたり、「普段の生活が送れる」ことが目標になります。「いい感じの時」「普段の生活」でのセルフケアを聞き、それを基準にして、生活に出てくるサインに対する解決策を、利用者と一緒に考えていきます。

2020-11-21 07:44:12
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D. E. Orem & P. R. Underwood model をアレンジした質問項目。(食事・清潔・日中の活動・睡眠・人との関係・内服と治療に対する思い)(p.140) 事実のみを具体的に記す。普段のセルフケアを記入しておくことで、量・質的に変化があった場合に、調子を崩しているサインなのか、回復しているプロセスかを pic.twitter.com/PuuyQMH0Ud

2020-11-21 08:12:29
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利用者と一緒に検討できる。 1.看護計画のフォーマット 本人の思い…利用者がどのような思いを持ちながら生活しているのかを看護師と共有し記入する。精神症状に行動が左右された時、本人の思いに立ち戻って考えていく。 家族・支援者の思い…家族や支援者がどのような思いでいるのかを利用者自身が

2020-11-21 08:17:48
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考え、看護師と共有し、記入する。サポートしてくれる人のことも考えながら、生活を組み立てる工夫を見つける。 目標…訪問看護の目標ではなく、本人の目標。 共有している問題…訪問看護側が感じている問題点ではなく、本人が感じている問題点を書く。 現在の生活状況・観察項目…現在のセルフケア。

2020-11-21 08:21:57
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セルフケアの推移と精神状態の関連を確認していく。 本人の認識…利用者さんが事実と認識している出来事や症状を本人の言葉のまま記入する。言い換えない。 生活に出てくるサイン…調子が悪くなる時のサイン。月次報告にも反映する。 解決策…「生活に出てくるサイン」が現れた時の解決策を一緒に考え

2020-11-21 08:26:09
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入力する。混乱していても遂行できる、可能な限り具体的な行動を書く。 2.利用者との会話をベースに、看護計画を立てる 3.看護計画にまつわる質問 ◎「利用者に病識がなく問題点を共有できない時は?」 問題点を共有できない時は、" 医療者が思う " 問題点を共有しようと取り組んでいる事が多い。

2020-11-21 08:30:32
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「あなたの病気・生活はこうですよね?」と誘導してしまっている。主観と客観を整理しながら、本人の話の中で一番軸になるキーワードを一緒に探し、本人の苦しみの構成要素を明らかにする。「利用者が感じている苦しみ」の構造を明らかにすることにより、そこを解決するためには何に取り組んだらよいか

2020-11-21 08:35:08
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に焦点化する。利用者が持つ主観的な思い、願い、価値観と、現在利用者が置かれている客観的状況に生じるズレ、それが本人にとっての苦しみになっているはずなので、その2つを共有していけば、問題点が自ずと出てくる。言葉を変えないことがポイント。言葉を変えた瞬間に「自分の伝えていることを

2020-11-21 08:39:03
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わかってもらえた」感覚が少なくなり、問題の共有が途端に難しくなる。私たちが当てはめた言葉は利用者にとってはしっくりこない。 ◎「解決策はどう見つけるのか?」 「解決策」とは、調子が落ちないために普段からやるとよい行動(予防策)や、「生活に出てくるサイン」が現れた時にする行動を指す。

2020-11-21 08:43:29
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日常の中で無意識にやっている行動や方法を、言語化し、意識して使えるようにしていく手伝いをする。それは「生活の中で具合が悪いサインが出てきた時は、普段はどうすると楽になりますか?」と聞くことで出てくる。具体的なレベルで書くこと。

2020-11-21 08:46:39
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利用者が「ああ、私はこういうふうにやっている時は楽になれているんだなあ」と、自分の状況や行動に気づくことができれば、調子が悪くなり始めた時の対処方法がわかるようになる。緊急電話がかかってきた時も「看護計画を出して」「解決策に書いてある〇〇をやってみたのなら、次は△△をやってみて。

2020-11-21 08:51:00
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そしてどうだったのかを教えて」と言うことができる。そのような活用の仕方をするためには、看護計画を見た利用者自身でわかる対処、混乱していても遂行できる具体的なレベルで行動が書かれていなければならない。「生活に出てくるサイン」に対して「解決策」を実践し、どうであったかを月に一度、

2020-11-21 08:54:43
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本人と看護師が一緒に確認する。それが看護計画の「評価」欄に書くべきまとめになる。 4.緊急電話および緊急訪問 対応を間違えると、主体が本人から支援者に移り、緊急電話の使い方が本来のあり方ではない方向へ行ってしまう。対応が、本人の主体性に向けたケアになっているか考える。

2020-11-21 08:59:36
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「寂しいので話を聞いて」に対して、話を聞く対応だと、本人は緊急電話をかければ「支援者がこの寂しさをどうにかしてくれる」と思い、主体性が減弱・消失する。自分の感情と主体的につき合う力が弱くなり、支援者が不快な感情をやわらげてくれる、という主体性の放棄が生じてしまう。

2020-11-21 09:04:23
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緊急電話の使い方について、本人を主体に置きながら、想定できる緊急場面について見通しを話し合う。そして緊急電話の目的と限界を共有しておくこと。 3.イライラ、孤独感、寂しさ、感情が原因で緊急電話をかけてきた場合の基本対応 (a) 「看護計画に書かれている対処法を実行して下さい」と伝える。

2020-11-21 09:08:27
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(まずは自ら対処する、ということに意識を向けてもらう) (b) 「電話をかけるという行動をすることは、なんとかしたいという気持ちがあるということですね。この電話で、いったん感情から距離をあけて冷静になれましたね」と伝え、そうなった自分を自覚してもらう。(そのための緊急電話だということを

2020-11-21 09:11:43
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共有する) (c) 本人と共有している看護計画に書かれた対処行動を読み上げてもらう。(感情から対処行動へと意識を向けてもらう) (d) その中で、実行できそうなことと実行する順番を、本人に選択してもらう。(対処行動の実現可能性を上げる) (e) 対処行動を実行するよう声をかけ、最後に「それを実行した

2020-11-21 09:16:00
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後の効果を、次の訪問看護で話をして下さい」と伝える。(感情を消すのではなく、観察しつつ、制御できるようになることを狙っている。次の訪問でどんな対処行動が有効だったのかを話してもらい、今後につなげる) 普段の訪問看護の際に、緊急電話ではこうした内容をこの順番で話をしていく、という事を

2020-11-21 09:19:58
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本人に伝えておく。この説明を行うことによって、緊急電話は使ってよい場面に制限があり、そして電話をかけても支援者が一方的に助けてくれるものではないことを本人は理解します。そして緊急電話の目的は、つらい感情を払拭することではなく、いったん制御できるようになることである点を共有します。

2020-11-21 09:23:13
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この順序で聞いていけば、支援者側も感情だけに着目せずに、行動にも意識を向けることができます。そして次に訪問した際に、「あの後、どのように過ごしたのですか?」と詳細を聞きます。そして払拭したいと思っていた寂しさ、孤独感などの感情と一晩つき合うことができたという事実を共有します。

2020-11-21 09:27:12
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有効だった対処法は看護計画に追加します。 4.本人の気持ちが対処行動に向かわず手順通りに進まない会話例 技1.「はい」と返答できるやりとりを挟む 指示的にアドバイスをしてしまいがちなやりとりを変えるには、本人の「なんとかしたい」という思いを膨らませ、行動に結びつける事が必要になる。

2020-11-21 09:32:14
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そのためには、本人が何を言いたいのかをキャッチして返すということをする。矛盾した内容であっても指摘せず、本人が「はい」と答えられるやりとりを挟む。 (a) 緊急電話を何のためにかけてきたのかを確認し、この電話で扱いたいと本人が感じていることを明確化する。 (b) 緊急電話の目的が明らかに

2020-11-21 09:36:10
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なったら、本人が「はい」と返答できるやりとりを繰り返す。 (c) 具体的行動に結びつける。 5.リスカや過量服薬をして緊急電話をかけてきた場合 緊急訪問はしていないので本人に自分で受診してもらうように伝えます。なぜなら、私たちが駆けつける間にも事態が進行していく事が予測されるからです。

2020-11-21 09:40:47
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ですから電話口で「適切な処置をしてもらえる病院へ行って下さい」と伝えます。「命に関わるほど切迫していたらどうするの?」と質問を受けますが、その時は本人自身に救急車を呼んでもらいます。その前提として、このような事態にならないために、24時間対応体制加算の説明を行う際に、「リスカをする

2020-11-21 09:45:00
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前に電話してほしい」と伝えておくようにします。リスカする前であれば、先述した「緊急電話に対する基本対応パターン」に沿って、衝動的な気持ちを一時的にでも乗り越えるための支援ができるからです。  ただし、リスカや過量服薬の過去がある場合には、再びそれらをする場合を想定して、普段の

2020-11-21 09:49:02
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訪問看護の際に、「緊急電話をかけてきた時に支援者が何と声かけするとよいかをあらかじめ決めておきます。そして電話がかかってきたら、前もって決めておいた緊急電話時の声かけを行います。決めておいた対処方法を取り、役に立った方法は次の訪問介護で振り返るというやりとりを何度か積み重ねるうち

2020-11-21 09:52:57
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に、利用者自身のコーピング力が高まり、自分でリスカや過量服薬の衝動を制御できるようになります。 6.家族から緊急電話がかかってきた場合 家族から「暴れそうで怖い」などと電話が入ることがあります。その際は、家族から状況を確認した後、まず本人に電話を代わってもらいます。

2020-11-21 09:57:30
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通常であれば、先述した「緊急電話の基本対応」を行うのですが、精神症状や身体症状が急変しており、切迫性が高いと判断した場合は、もう一度家族に電話を代わってもらい、119番に電話をかけて救急隊を呼んでもらうように指示することもあります。私たちが緊急訪問で駆けつけるよりも、救急隊に連絡し

2020-11-21 10:01:20
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一刻も早く病院へ搬送してもらう必要があるからです。精神運動興奮など、精神状態が急変している場合は、事態が進行する可能性もありますので、まずは病院へ受診してもらうよう話します。しかしとても本人が受診できる状態でない場合には、家族から救急隊や警察への連絡をしてもらうことを検討します。

2020-11-21 10:05:19
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訪問看護はそれらの指示が終わった後、関係機関へ連絡し(夜間であれば翌日に連絡し)、連携を図ります。 なお、子どもから親への暴力のリスクが高い場合は、まず暴力に対して「断固拒否する」という姿勢を親に取ってもらいます。(配偶者へのDVや高齢者虐待では「その場から逃げる」対応が優先されます)

2020-11-21 10:10:32
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ポイントは禁止ではなく拒否というところです。禁止を含む言葉は興奮している相手からすると上から目線に感じ、怒りを誘発させます。禁止ではなく「断固拒否する」という横並びの姿勢が太切になります。その際に暴力という言葉をはっきりと使うことも必要です。そうすることにより本人も「暴力を振るい

2020-11-21 10:14:03
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そうになっている」という認識ができるからです。具体的には「私は暴力を受けたくない。嫌だ」とキッパリ伝えることです。次に、もし暴力を振るったならば親はどのように対応するのかを、本人へ予告してもらいます。具体的には、警察への通報、もしくは避難です。これはあくまでも予告ですので、本気で

2020-11-21 10:17:09
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やるというよりも本人が暴力を制御するための予告として捉えて下さい。それでも実際に暴力が起きてしまった場合は、安全確保のために親には避難してもらいます。避難した後は、その日のうちに本人へ、「あなたのことを見捨てたわけではない」と連絡をしてもらいます。(その日のうちが原則)

2020-11-21 10:20:16
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避難した後の帰宅のタイミングはケースバイケースですが、様子をはかりながら、長くても1週間ほどで帰宅してもらうことが望ましいです。帰宅した後は暴力がなくなれば一緒に生活することを続けてもらいますが、再び暴力が起きたら同じように対応してもらいます。暴力の多くはこの方法で収まります。

2020-11-21 10:24:23
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日頃の訪問介護で、暴力に対する振り返りはもちろん、家族も安心して対話していける環境を作っていくことを実践します。 事務員の電話対応 精神科は身体科と違ってアプローチする際に医療器具は使いませんが、その代わりとなるものが「言葉」だと理解しています。自分の対応が利用者の主体性に

2020-11-21 10:28:46
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つながっているかどうかを常に点検しながら、利用者と交える会話に敏感でありたいものです。 リスカの出血が止まらず「来てほしい」旨の連絡があったら 「行けません」と対応します。私たちが駆けつける間にも危険な状態に陥る可能性があるので、まずは処置をしてくれる近くの病院へ早急に行って

2020-11-21 10:34:16
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いただくように伝えます。訪問看護においてリスカを私たちが止めるという管理的な支援はしていません。私たちがしなければいけないことは「リスカを止めること」ではなく「リスカをしたくなる感情とのつき合い方を一緒に考え、その行動をサポートする」ことです。しかし、それは電話での対応ではなく、

2020-11-21 10:38:09
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本来の訪問看護の場面で行っていくことです。もし本人の状態が不安定であれば、予定していた訪問日時よりも早めることを提案し、調整します。 ◎訪問看護を終了(卒業)するタイミングの見極め ポイントとなる点は、訪問看護を減らしていくプロセスで、今後危機的状況に陥った場合の具体的なリスク

2020-11-21 10:42:36
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マネジメント(クライシスプラン)を共有しておくようにすることです。「まだ不安なので、もう少し続けて」と言われたら、もしかして訪問看護と利用者の間に依存状態が形成されている可能性があることを考えてみて下さい。チームで客観的な視点で見て、「なぜ卒業に向けての支援が進まないのか」を検討

2020-11-21 10:46:19
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ていくことが必要です。 ◎依存症の方がスリップした時の支援者の敗北感 後退に見えるようなことは多々起きますが、それは回復のプロセスにはつきものであり、利用者に反省や決意表明をしてもらっても実質的な意義はなく、それよりもこの経験で新たな引き金、サインがわかったと捉えて、本人と一緒に

2020-11-21 10:50:52
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同じパターンに陥らないための対処法を見つけていくほうが数倍意義があります。依存症では、スリップする理由は人それぞれですが、多くは理由があってないようなものです。ですから、やった理由を追求するよりも、利用者自身がどうすればやらずにいられるか、その生活の工夫を自分で気づいていく

2020-11-21 10:54:12
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プロセスや、その時の試行錯誤につき合うということが訪問看護には必要です。そう考えれば、本人の課題と訪問看護の課題が分離されていくので、敗北感や反省に至ることなく本人自身が気づいていけるタイミングを「待つ」というスタンスでいられるようになります。

2020-11-21 10:57:00
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◎性的な話ばかりする利用者への対応 無視せず、率直にその時に感じた戸惑いや困惑を穏やかに返します。自分が感じた異和感を返すことによって、利用者は「人は自分の言動によってそのように感じるんだ」というコミュニケーションを学ぶ経験にも繋がります。

2020-11-21 11:00:44
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◎質問攻めみたいでしんどいと言われたら まずは支援者が何のために質問しているのかを考えてみます。必要なのは、質問ではなく「対話の工夫」です。それは、「調子はいかがですか?」といったような症状に関するダイレクトな質問を自分に対して禁止することです。対話をきちんと続けていれば本人から

2020-11-21 11:04:25
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病状レベルの話が表出されます。むしろ、病状に関する質問を避けた対話を続けることによって、これまで本人から語られたことがない話が出てくることが多いです。その語られた内容から、病状や生活面を本人と一緒にアセスメントして下さい。病状に関するダイレクトな質問を自分に禁止してみましょう。

2020-11-21 11:09:52