セルフケア能力が上がるように支援するということ
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花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

コロナ禍で面会中止の姉貴氏からの留守電(1日2度。2度目は聖歌を唄うだけ(爆))を聞くと、あいかわらず病識も服薬も?っぽい。 (以下、モーメント用抜粋)『精神疾患をもつひとを、病院でない所で支援するときにまず読む本~"横綱級"困難ケースにしないための技と型~』小瀬古伸幸著、医学書院、2019.9.1 pic.twitter.com/NuJHqs6HHG

2020-10-06 09:56:52
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花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

(p.11) 地域に住む当事者から聞く困り事は、お金のやりくり・毎日の食事・人間関係です。当事者の困り事は精神症状ではなく、私達と同じように、人との関係や日々の生活の中にあります。 当事者にとっては生活には困っている自覚があっても、精神症状に困っているという自覚はほとんどありません。

2020-10-06 10:06:53
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

支援者と当事者が出会った時の「困り事」の認識にはズレがあります。精神症状や気分の波は目には見えませんが、その影響は必ず生活や行動という目に見えるものになって現れます。ですから生活や行動の変化に着目することで、その人の精神症状や気分の波を可視化することが可能になります。

2020-10-06 10:12:13
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またそれにより、その人の苦しみがどこにあるのかという真の課題を共有することも可能になります。 (p.12) 3.セルフケア能力が上がるように支援するということ ✔️ 本人が結果に関与すべきだということ 精神科看護ではセルフケア看護理論(Dorothea E. Orem & Olem Underwood ) に基づき、

2020-10-06 10:34:46
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

「やってあげる」看護ではなく、当事者が自分でできるようになることを目指したかかわりを太切にしていきます。ところが支援していく際に、「自己選択」「自己決定」までの支援はよく行われるのですがその先にある「自己責任」までを考えて行われている支援は少ないようです。

2020-10-06 10:38:48
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

「自己責任」というのは「自己関与」と言い換えても良く、何かを選び実行したら、その結果にも自分がちゃんと関与しているという感覚をもてるようにする、ということです。 薬を過量服薬してしまう利用者さんの保健師さんから、「本人も了承しているので訪問看護側で薬を預かって欲しい」という依頼が

2020-10-06 10:43:12
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ありました。その時に私は「薬を預かることはしていない」ということをキッパリと伝えました。その理由は自己責任が生じる経験を奪うことは何の解決にもならないからです。本人に処方されている薬は本人の薬なので、本人自身が薬とのつき合い方を考えていく必要があります。

2020-10-06 11:05:34
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

しかし、薬を他者が管理している状態では、本人は「ずっと薬を預かってくれたらいい」と思い、他人任せになってしまいます。そうなると、本来本人が向き合わなければいけない薬とのつき合い方を学ぶ機会が失われてしまいます。

2020-10-06 11:10:16
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

私達が行うべきは、過量服薬に至るサインを見つけ、それへの対処を本人と共に考えていくことです。一度や二度でうまくいくことはありませんが、共に検討し、実際にやってみることを繰り返すなかで、過料服薬せずにやり過ごせる日は必ず訪れます。

2020-10-06 11:12:42
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

本人がいろいろな対処をやってみて、そのほうが過量服薬よりも自分らしい生活、望む自分につながっていると実感した時に、初めて過量服薬が制御できるようになるのです。  そしてもし再び過量服薬するようなことがあったとしても、支援者があたふたする必要はありません。

2020-10-06 11:16:12
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

過量服薬した結果がどうであったかを冷静に振り返り、どのようにすれば過量服薬せずにやり過ごせただろうかと、再び一緒に考えていけばよいのです。  本人にも過量服薬をやめたいという思いは必ずあります。しかし他人に管理されている限りは、そこには自己責任も自己関与も生じません。

2020-10-06 11:19:51
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

経験からの学びが積み上がらないのです。本人の関与を避けないようにするには、支援者にも発想の転換が求められます。 (P.13) ✔️ 本人が主体となった行動を普段から支援する  本来、緊急電話は本人がかけるもの。それを本人からお願いされたヘルパーさんが代理でかけて、看護師が応答してしまったら

2020-10-06 11:27:46
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

もともと自分でかけることができていた緊急電話を、今後もヘルパーさんに代行してもらうようになります。そしてもしヘルパーさんにかけてもらった電話で望む結果が得られなければ、「ヘルパーさんがちゃんと伝えてくれなかったから」と責任を転嫁できます。

2020-10-06 11:31:40
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

ここで支援者が行うべきなのは、本人が自分の言葉で伝えられるような支援を、普段から行っていくということです。「もし私が電話を代理でかけて、〇〇さんの思っているニュアンスと違うことが伝わるといけないので、一緒にかけませんか? もしどうしても話ができなくなったら代わりますので」。

2020-10-06 11:36:44
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

そうして本人が電話している横に付き添います。 代理でやってあげる行為は、瞬時で事がすむように感じ、支援者はある意味楽なのです。しかし本人が自己責任感・自己関与感を得られないような形で支援を続けていると、セルフケア能力はいつまでたっても高まらず、だらだらと終わりのない代理行為が続き

2020-10-06 11:40:45
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

スタッフたちもいったい自分たちは何をやっているのだろうと不全感に満ちてくる、という悪循環に陥ります。 (P.14) 4.主体性なくして地域生活は組み立てられない ✔️ 権利と責任を本人へ返していくこと 入院すると、それまで自由に選べていたことが選べない環境になります。

2020-10-06 11:45:44
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

一方で、入院すると、健常者であれば当然もつことを期待される主体性はわきに置かれることになります。病院には、病棟ルールというものがあり、地域には病棟ルールのようなものはありません。病院と地域では役割の違いがあります。病院は治療が中心ですが、退院して自宅に帰ると生活が中心になります。

2020-10-06 11:49:15
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

入院すると、治療に専念するために本人の権利と責任をいったんわきに置いておく特殊状況に入ります。しかし退院が近づくにしたがって、そのわきに置いておいた権利と責任を本人へ返していく必要があります。  地域生活に入れば、閉鎖処遇の売店購入とは違い、コンビニの店員が「買いすぎですよ。

2020-10-06 11:54:08
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

お金がなくなるから、ここでやめておきましょう」なんてことは言ってくれません。急性期を脱し、退院に向けてサポートする段階に入ったならば、もともとの本人はどのような生活だったのかを共有しつつ、本人自身で1ヶ月のお金のやりくりができるようにサポートしていく必要があります。

2020-10-06 12:16:25
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

(P.15) ✔️ 本人がいない場で本人のことを決めない  本人不在のままカンファレンスを行ったとしても、往々にして本人の全体像が本来の姿からズレてしまい、本人の希望や思いが率直に反映されにくいからです。スタッフたちは専門性があるゆえに当事者の一部分しか見えていません。

2020-10-06 12:33:59
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

カンファレンスでは各自が自分の認識を一部分ずつ持ち寄り情報共有するわけですが、そこに当事者がいないまま理解を進めると、共通認識される当事者の全体像は本来の姿とはかけ離れてしまいます。  さらによくあるのは、最初に支援者だけで話をして残りの後半に本人に入ってもらうスタイルです。

2020-10-06 12:40:21
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

これも本人の思いが反映されにくくなります。なぜなら、前半にある程度方向性を決めて後半に本人にカンファレンスに参加してもらったとしても、もう方向性は決まっているので、本人としては自分の思いを伝える以上に、決まったことを受け入れるよう押し付けられているように感じます。

2020-10-06 12:44:34
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

それでは本人の希望や思いは反映されません。それでもなぜ、本人不在のカンファレンスが各地で開催されるのでしょう。おそらく支援者側の不安が影響しているのではないかと思います。本人の目の前で自分たちのアセスメントや方向性を伝えたら精神症状に何らかの影響を与えないだろうかと恐れているので

2020-10-06 12:50:43
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

まずは支援者で擦り合せをしておきたいという思いが湧くのではないかと考えます。  私は支援者にそのような不安があるのであれば、それはむしろ支援者側の課題として捉えるべきではないかと思います。そして恐れていてもかまいませんので、本人に配慮しながら、本人に適切に伝わる言葉で説明する

2020-10-06 12:55:06
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必要があります。まずはカンファレンスでの安全な伝え方を考え、本人が主体的になれる方向に力を注ぐことが優先されるべきです。 (P.16) 5. 私達のあるべき姿勢 ✔️ 「精神科訪問看護は"管理"と"傾聴"」という誤解 管理主体のケアは、本人の生活をどうにか成り立たせていくだけの支援になります。

2020-10-06 13:04:22
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私達は「本人の自立」に向けた支援をしていくのですから、本人自身が生活を組み立てられるように支援していくべきなのです。 (表→p.17) pic.twitter.com/BBl8YG9sLJ

2020-10-06 13:13:11
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ただ話を聞いただけでは何の問題解決にもなりませんし、アドバイスをしたからといって、本人にとってそのやり方が合わなければ役には立ちません。  話を聞くのであれば、「本人の主体性を取り戻す」という目的につながる聞き方をしなければいけません。  その目的のために聞いていくべきポイントは

2020-10-06 13:19:20
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次の4つです。この4つに意識を向けながら、利用者の「今を共有」していきます。  ①本人の「希望」は何か 本人が「どんな生活、どんな人生を送りたいのか」というところに焦点を当てて利用者と支援者で共有します。ここで語られた内容は、看護計画における長期目標、短期目標に反映させていきます。

2020-10-06 13:24:45
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

最初はざっくりとした内容でも大丈夫です。この希望を意識し、長期目標、短期目標にしておくことで、途中で行き詰まり後戻りしているように感じる時でも、希望に立ち返って考えることができます。

2020-10-06 13:29:31
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②調子が悪くなる「キーワード」「キーパターン」は何か 調子の波について語られる時、利用者から頻繁に同じ「キーワード」が出てくることがあるので、その意味を明確にし、共有していきます。それは同じ言葉で表現されることもあれば、言葉は違ったとしてもパターンが同じであったりします。

2020-10-06 13:32:30
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話の文脈の中で「必ず行き着くキーワード、キーパターンは何か」を常に考え、時に質問したり確認したりしながら、利用者との間でその「キーワード」「キーパターン」を共有します。そうすることにより本人にとって調子が波打つタイミングがわかるようになります。

2020-10-06 13:35:27
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

③「いい感じの自分」とはどのような自分なのか 普段、私達は「いい感じ」の時ほどあまりその状況を意識せずにいますが、それを意識化し言語化していきます。利用者が「いい感じの自分」である時はどのような自分なのか、そして「いい感じの自分」を保つために普段何気なくやっていること、役立つ

2020-10-06 13:40:24
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工夫など、自分が元気になるために行っているありとあらゆる方法をリストにしていきます。さらに、「いい感じの自分」を保つために「毎日するといいこと」「時々するといいこと」を具体的に見つけ、リスト化します。

2020-10-06 13:43:13
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

④「元気を失いそうな注意サイン」「引き金」は何か 元気を失いそうになる注意サインや、どのような外からの引き金で変調をきたすのかについてもパターンがあるはずですので、それを言語化し、共有していきます。  例えば、「外に全く出かけなくなる」ということが、具合が悪くなっていることを示す

2020-10-06 13:47:14
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注意サインだということが見えてきた利用者がいたとします。それが現れてきたら、「このように対処するとやり過ごせる」という対処法を決めていきます。さらによく掘り下げれば、いきなり「外に全く行かなくなる」のではなくて、その前に外出頻度が減少したり、外出先での滞在時間が短くなったり、

2020-10-06 13:50:59
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外出場所が限定されてくる、といった行動があることがわかったりします。ですのでその段階ごとに応じた対処も決めていきます。そうしておけば危機的状況に陥る一歩手前、二歩手前で対処できますので、入院に至ることが少なくなります。

2020-10-06 13:54:34
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

ある人は、社会で起きた悲惨な報道を知るとそれが引き金になり、過去の出来事がフラバして具合が悪くなるというパターンがわかっているのですが、社会で生活していれば、こうした引き金すべてを避けることは不可能です。ですから、たとえ注意サインが現れ、引き金が引かれてしまったとしても、

2020-10-06 13:57:42
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

早めの対処が行えるよう行動プランを立てておくのです。このようにして共有した内容は、いつでも活用できるように看護計画にも記しておき、本人に手渡しておくと便利です。やがて注意サインが現れた時も、自分で看護計画を開き、自ら対処していけるようになります。

2020-10-06 14:00:53
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

(p.19) ✔️ 目指すところは「自分の専門家は自分」 精神疾患をもつ人を地域で支援する時の最終到達目標は、「自分の専門家になる」です。「自分の専門家になる」とは、良い時はどのような状態なのか、悪い時はどのような状態なのかを自分であらかじめ知っていて、言語化できることです。

2020-10-06 14:05:00
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

「いい感じの自分」を保つためにはどのように生活を組み立てていけばいいのか、注意サインが現れた時は段階に応じてどのように対処していけばいいのかということがリスト化され可視化されていれば、うまくいかなかった場合はそれを修正することも可能です(自らの点検)。

2020-10-06 14:08:41
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

また、そのような自分を他者に伝えておけば、いざ自分で対処が難しくなった場合でも必要なサポートを求めることができます(他者に頼むという形での自立)。 このようにして利用者が自分の専門家に慣れたら、医療としての訪問看護の必要性は低くなりますので、終了を検討していく段階に入っていきます。

2020-10-06 14:12:46
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

前掲書抜粋、第Ⅱ章、" 横綱級 " 困難ケースごとに見る技 ①リストカットがやめられない人 本人は自分の状況を何とかしたいという思いで、唯一の対処方法がリストカットであることが多い。それを問題行動として取り上げてやめさせる方向に支援を展開しても、本人は「自分のことがわかってもらえない」

2020-10-26 15:03:05
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

という感覚だけが強くなり、リストカットに頼る以外に行動が見つからなくなる。  ここでリストカットを「本人の対処法の1つ」として捉え直せば、違った支援の展開が見えてくる。(もちろん対処法としてリスカは推奨できない。長期的には耐性ができてしまい、気持ちも楽にならず、対処法としての機能は

2020-10-26 15:08:10
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

果たさなくなり、現実的な課題も解消されないため、状況はより一層悪くなりがちだ)。 (a) 支援を受ける理由を受け身のままにしない 利用者さんに訪問看護を受けようと思った理由を聞くと、「先生(周りの支援者)が受けなさいって言ったから」と答えることがよくある。

2020-10-26 15:12:51
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

そこであっさり引かない。もう一歩踏み込んで、「なぜ先生や周りの支援者は訪問看護を受けたほうがいいと勧めたと思いますか?」と聞くようにする。「なんで勧められたんだろう?」と本人は考え始める。そのようなやりとりから、周りの支援者や主治医との関係性を振り返ったり、

2020-10-26 15:17:29
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

自分が支援を必要としているから、訪問看護を受けるんだ、という主体性が立ち上がってくる。 (b) 一度、口にした希望や目標に過剰な期待をかけない 「リスカはやめたい」という目標、希望を言葉にした後日、再度リスカをした場合、叱責は何の効果もない。自分を窮地から救う唯一の方法として機能して

2020-10-26 15:23:36
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

いるリスカを全面否定されたら、「リスカをしてしまうダメな自分」と評価してしまい、そのつらさに蓋をするためにリスカを繰り返すという悪循環が見えてくる。支援者の期待も落胆に変わり、その感情が支援の姿勢や対応に表れるようになる。もともと他者が自分に向ける姿勢や対応には敏感なので、

2020-10-26 15:28:05
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

自分を人生の脱落者と思い込み、その感情に蓋をするためにリスカがますますやめられなくなる。なので「一度、口にした希望や目標はやり抜くべきだ」といった過剰な期待をかけることはやめなければならない。 (C) 看護計画を一緒に作成し、自己選択感・主体性をもってもらう

2020-10-26 15:33:17
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

これまでの支援は自分で選択しているという感覚が得られないまま受け入れていたとすると、自分の言動によって起こる出来事を引き受けることができず、人のせいにしたり、やる気や気力が失われてゆく。報告書や看護計画を一緒に書くことで、医療を受け身ではなく主体的に受けていくものと感じられる。

2020-10-26 15:38:04
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

(d) 他の支援者を批難せず、それぞれの役割を本人に伝える  他の支援サービスがからんでいる場合、その人達はリスカを問題行動として捉え、排除する対応をしてしまうことがある。ここで「利用者に各支援者の役割を伝え」なければならない。本人に「ヘルパーさんは家事援助を目的に支援しているので、

2020-10-26 15:44:47
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まとめたひと
花びんに水を☘ @chokusenhikaeme

彫心鏤骨を心に掛けたひ🌱 min.t ▷ min.togetter.com/id/chokusenhik… 古新聞処分時に備忘のため滝ツイしまふ。すまぬ。

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